Anamnesis
Gejala => keluhan pasien
Tanda => penemuan yang diperoleh saat pemeriksaan fisik
=> Anamnesis merupakan komunikasi antara pasien dengan
dokter untuk dapat membantu pemeriksa dalam mengerahkan diagnosis penyakit
Tujuan => -membina hubungan antara dokter dan pasien
-mendapatkan
informasi menyeluruh tentang keluhan pasien
-menegakkan
diagnosis/ membuat kesimpulan dan rumusan masalah pasien
Tujuan Rekam medis/status pasien =>
buku harian perawatan pasien (sebagai evaluasi perawatan)
sumber data dan sarana umum untuk komunikasi
medikolegal (sebagai bukti kalau ada masalah)
dokumen sumber untuk kualitas jaminan (sebagai asuransi)
sumber pendidikan dan riset (misalnya pemberian obat)
Jenis => - Autoanamnesis (ditanyakan langsung ke
penderita)
Alloanamnesis/heteroanamnesis (ditanyakan pada pengantar.
misalnya pasien anak bayi/orang tua/orang memiliki gangguan kejiwaan)
Kesadaran =>
Compos Mentis (kesadaran penuh)
Somnolent (Mengantuk, pasien selalu ingin tidur)
Apatis (Acuh tak acuh, tidak peduli sekitar)
Delirium (Gelisah, tidak mau diam, lompat-lompat)
Semi comateus (reaksi penderita didapatkan dengan rangsangan
nyeri yang kuat)
comateus ( tidak sadarkan diri)
Nilai normal Tanda-tanda vital =>
Denyut nadi = 60-100 x/menit
pernapasan = 16-24 x/menit
suhu = 36-37 derajat
tekanan darah = <140/80 mm Hg
pemeriksaan denyut nadi pada arteri:
A. temporalis (di pelipis kepala)
A. brachialis (di lengan. contoh tmpat meletakkan stetoskop
saat mengukur tekanan darah
A. Radialis (di pergelangan tangan)
A. dorsalis pedis (di punggung kaki)
A. poplitea (pergelangan kaki)
Kelainan tanda vital =>
Nadi:
Takikardi: >100x/menit
Bradikardi: <60x/menit
Pernapasan
Takipneu: >24x/menit
Bradipneu: <16x/menit
Apneu: tidak bernapas
Akhir Wawancara=>
Cek ulang
beri ringkasan ke pasien sebatas yg diketahui saat itu
beri kesempatan pasien untuk bertanya
>> Contoh Anamnesis <<
>> Keluhan Utama (KU) : Alasan yang membawa pasien datang ke
dokter/herbalis/konsultan)
Harus ada onset (lama terjadinya)
bpk/ibu dimana sakitnya/keluhannya? sudah berapa lama?
>> Keluhan Tambahan (KT) : Menggali keluhan utama
Dimana sakitnya; Bagaimana sakitnya; Waktu kekambuhan;
Frekuensi; Penyebab kekambuhan; Skala nyeri (1-10); Demam; Diiobati/tdk
>> Pemeriksaan Sistem Lain
Kepala
Pusing : Berputar /
tidak
Sakit kepala :
Sebelah kanan/kiri / menyeluruh
Mata
Kabur? Berair? Perih? Menonjol?
Hidung
Flu? : Warna lendir
(hijau, kuning, putih, merah, bening)
Darah?
Mulut
Sariawan? Sakit menelan? Mual? Muntah
Telinga
Nyeri? Berdenging? Penurunan pendengaran?
Dada
Sesak? Nyeri? Batuk? Berdebar-debar?
Perut
Nyeri bagian kanan? Nyeri bagian kiri? Nyeri bagian atas?
Nyeri bagian bawwah?
Anggota gerak (Ekstrimitas)
Tangan sakit jika digerakan? Kaki sakit jika digerakan?
BAB
Lancar? Keras? Lunak? Cair?
Warna : coklat,
hijau, kuning, merah, hitam?
BAK
Lancar? Berapa kali sehari? Nyeri/tidak? Warna : hitam, merah, hijau, kuning, putih
NB
Tanyakan nyeri dengan memakai skala 1-10 dengan 1 nyeri
biasa dan 10 sangat nyeri
Gali pertanyaan pada setiap jawaban “YA” sesuai dengan
keluhan pasien
>> Riwayat Penyait Sekarang : Tanyakan apakah pasien pernah mengalami
sakit yang sama
“dulu pernah sakit
seperti ini atau tidak”
“kapan,
sudah berapa lama?”
>> Riwayat Pengobatan Sekarang : Tanyakan apakah penyakitnya pernah diobati
“diobati atau tidak?”
“apa
obatnya?”
“sembuh atau
tidak?”
“berapa hari
sembuhnya?”
>> Riwayat Penyakit Dahulu : Tanyakan seputar penyakit yang pernah
diderita pasien
Berbeda dengan keluhan utama
Biasanya seputar penyakit metabolik - Diabetes
-
Hypertensi
- Asma
-
Jantung
- Kolestrol
- Asam
urat
Gali pertanyaan pada setiap jawaban “YA”
>> Riwayat pengobatan Dahulu : Tanyakan apakah penyakit dahulu pasien
pernah diobati
“pernah diobati
tidak? Obatnya apa? Sembuh atau tidak?”
Riwayat operasi (operasi apa), Riwayat Rawat Inap (berapa
lama)
>> Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit metabolik anggota
keluarga
diabetes,
jantung, asma, kolestrol, hypertensi
Tanyakan anggota keluarga yang berhubungan darah (penyakit
keturunan)
Tanyakan anggota keluarga yang tinggal serumah (penyakit
infeksi/menular)
Tanyakan tetangga yang tinggal dekat rumah (penyakit
infeksi/menular)
>> Riwayat Alergi
Alergi obat :
antibiotik, antalgin, analgesik dll
Alergi makanan : seafood, protein dll
Alergi cuaca
: dingin, panas, debu
>> Riwayat Psikososial
Lingkungan
“tinggal di komplek, perkampunyan?”
“dalam 1 rumah ada berapa orang?”
“ventilasi udara bagaimana?”
“jarak septitank dengan sumber air?”
Kebiasaan
“olah raga?”
“istirahat cukup?”
“perokok aktif?”
“perokok pasif?”
“pernah merokok?”
“konsumsi alkohon?”
“pernah konsumsi alkohol”
“narkoba?”
“pernah narkoba?”
“diskotik/hiburan malam?”
“gonta ganti pasangan?”
Pola makan
“makam berapa kali dalam sehari”
“konsumsi protein?”
“konsumsi serat/sayur”
“konsumsi daging?”
Gali lebih dalam pada setiap jawaban “YA” pada keluhan
pasien
>> Resume : ditulis berdasarkan hasil anamnesis pasien
Contoh :
Pasien laki-laki usia 42 tahun sudah menikah datang dengan
keluhan demam naik turun, demam dirasakan OS (orang sakit) pada malam hari lalu
turun di pagi hari sudah 7 hari, OS mengeluh batuk disertai dahak berwarna
hijau, BAB 6x sehari, konsistensi cair, OS sudah diberikan antibiotik oleh
dokter, amoxilin 350mg (selama 5 hari), namun belum ada perbaikan
Untuk
info Terapi Herbal hubungi :
Rumah
Sehat Thera Afiat
Jl.
Kelapa Sawit Blok D/D No. 15
Samping
Pusat Kajian Al Quran dan Informasi Islam
Kelapagading
Telp./WA 08111494599
08788
3171247
Pin
28303BAC
Source:
Tidak ada komentar:
Posting Komentar