D. PEMERIKSAAN RAMBUT Dalam melakukan pemeriksaan pada rambut, yang harus diperhatikan adalah warna, jumlah dan distribusi rambut. Pada alopesia areata terjadi kerontokan rambut yang terjadi mendadak dan berbentuk oval maupun bulat tanpa disertai adanya tanda-tanda inflamasi. Penderita malnutrisi, rambut akan mudah dicabut, berwarna kecoklatan dan kering.
E. PEMERIKSAAN MATA
Inspeksi 16 Gambar 4. Abnormalitas yang terlihat pada inspeksi mata A. Kalazion E. Conjunctival injection pada konjungtivitis B. Strabismus F. Subconjungtival bleeding C. Ektropion G. Keratitis D. Ptosis H. Katarak F. PEMERIKSAAN HIDUNG 1. Inspeksi hidung eksternal : Perhatikan permukaan hidung, ada atau tidak asimetri,deformitas atau inflamasi. 2. Inspeksi bagian dalam dengan spekulum : Perhatikan mukosa yang menutup septum dan turbinasi, warnanya dan setiap· pembengkakan. Kemungkinan yang ditemukan : mukosa oedema dan kemerahan pada rinitis oleh virus, oedema dan pucat pada rinitis alergik, polip, ulkus karena penggunaan kokain. Posisi dan integritas septum nasi. Kemungkinan yang ditemukan : deviasi atau perforasi· septum nasi. G. PEMERIKSAAN MULUT DAN FARING 1. Inspeksi Bibir :· Perhatikan warna, kelembaban, oedema, ulserasi atau pecah-pecah. Kemungkinan kelainan yang ditemukan : sianosis dan pucat. Mukosa oral :· Mintalah pasien untuk membuka mulut. Dengan pencahayaan yang baik dan bantuan tongue spatel, lakukan inspeksi mukosa oral. Perhatikan warna mukosa, pigmentasi, ulserasi dan nodul. Bercak-bercak pigmentasi normal pada kulit hitam. 17 Gusi dan gigi· Perhatikan : inflamasi, oedema, perdarahan, retraksi atau perubahan warna gusi, gigi tanggal atau hilang. Langit-langit mulut· Perhatikan warna dan bentuk langit-langit mulut, kemungkinan yang ditemukan : torus palatinus. Lidah· Perhatikan pula dasar mulut, termasuk warna dan papila. Kemungkinan yang ditemukan : glositis, paralisis syaraf kranial ke-12. Faring· Mintalah pasien untuk membuka mulut, dengan bantuan tongue spatel lidah kita tekan pada bagian tengah, mintalah pasien mengucapkan ”aaah”. Perhatikan warna atau eksudat, simetri dari langit-langit lunak. Kemungkinan yang ditemukan : faringitis, paralisis syaraf kranial ke-10. CHVOSTEK’ SIGN Pemeriksaan ini patognomonis untuk tetani, yaitu dengan melakukan ketokan ringan pada cabang nervus fasialis dalam kelenjar parotis, tepat atau sedikit di bawah arkus zigomatikus (di depan liang telinga luar), yang akan menimbulkan kontraksi atau spasme otototot fasialis (sudut mulut, ala nasi sampai seluruh muka) pada sisi yang sama. Ini disebabkan kepekaan berlebihan dari nervus fasialis. Gambar 5. Chvostek’s sign 18 H. PEMERIKSAAN LEHER Inspeksi pada leher untuk melihat adanya asimetri, denyutan abnormal, tumor, keterbatasan gerakan dalam range of motion (ROM) maupun pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. Pemeriksaan palpasi leher dilakukan pada tulang hioid, tulang rawan tiroid, kelenjar tiroid, muskulus sternokleidomastoideus, pembuluh karotis dan kelenjar limfe. Pemeriksaan dilakukan pada kedua sisi (bilateral) bersamaan. INSPEKSI KELENJAR TIROID Bila terjadi pembesaran tiroid, pemeriksaan palpasi dilakukan dengan meletakkan ujung jari kedua tangan di kelenjar dengan posisi pemeriksa di belakang penderita, kemudian penderita diminta menelan, sehingga ujung jari pemeriksa ikut gerakan menelan. Kemudian dilakukan auskultasi di tiroid dan dapat didengar bising sistolik, yang mengarahkan adanya penyakit Graves . Gambar 6. Inspeksi kelenjar tiroid, kiri : saat istirahat, kanan : pada gerakan menelan PALPASI LIMFONODI Pada keganasan kelenjar getah bening, terutama limfoma, dinilai kelenjar mana saja yang membesar, multipel atau tidak, mobile atau terfiksasi, keras, nyeri tekan atau tidak, adakah luka pada kelenjar tersebut. 19 Gambar 7. Limfonodi leher Limfadenopati yang hanya berukuran kecil, discrete dan mobile dapat bersifat fisiologis. Adanya nyeri tekan menunjukkan inflamasi. Limfadenopati yang keras pada palpasi dan terfiksasi mengindikasikan keganasan. Gambar 8. Palpasi limfonodi, kiri : lnn. preaurikuler, tengah : lnn. Cervicalis anterior dan posterior, kanan : lnn. Supraklavikularis 20 Gambar 9. Kiri : pocket lymphadenopathy cervicalis porterior pada TBC, kanan : metastase karsinoma nasofaring ke kelenjar limfe leher PENGUKURAN JUGULAR VENOUS PRESSURE (JVP) Pemeriksaan pada leher untuk melihat vena jugularis, dapat memberikan gambaran tentang aktifitas jantung. Perubahan aktifitas jantung dapat memberikan gambaran pada vena dengan cara menyebabkan perubahan tekanan vena-vena perifer, bendungan pada vena-vena perifer dan perubahan pada bentuk pulsus vena. Karena perubahan aktifitas jantung yang terlihat pada vena berlangsung pada tekanan rendah maka penilaian perubahan vena harus dilakukan dengan teliti. Vena-vena yang sering mudah dilihat dan dapat dinilai terutama adalah vena jugularis. Perubahan tekanan vena perifer biasa dinilai pada tekanan vena jugularis eksterna. Kesulitan penilaian tekanan vena jugularis terjadi jika terdapat peningkatan tekanan intratoraks yang menyebabkan penjalaran tekanan vena dari jantung terhambat, misalnya pada saat tertawa, sesak, batuk, menangis, mengejan, Manuver Valsava, pada penderita-penderita dengan emfisema, struma, atau jika terdapat sklerosis vena jugularis karena usia, pasca kanulasi, dan sebagainya. Pengukuran tekanan vena jugularis dilakukan dengan cara tak langsung sebagai berikut : mula-mula tentukan titik nol (zero atau level flebostatik) yaitu titik di mana kira-kira titik tengah atrium kanan berada. Titik ini berada kira-kira pada perpotongan antara garis midaksiler dengan garis tegak lurus sternum pada level angulus Ludovici. Pada posisi tegak, tekanan vena jugularis yang normal akan tersembunyi di dalam rongga toraks. Pada posisi berbaring vena jugularis mungkin akan terisi meskipun tekanan vena masih normal. 21 Pada posisi setengah duduk 45 derajat (dalam keadaan rileks) titik perpotongan vena jugularis dengan klavikula akan berada pada bidang horizontal kira-kira 5 cm diatas titik nol. Jika batas atas denyut vena terlihat di atas klavikula, maka tekanan vena jugularis pasti meningkat. Pada keadaan gagal jantung maka tekanan vena jugularis akan meningkat, yang menunjukkan terhambatnya pengisian ventrikel. Pada keadaan yang lebih dini dari gagal jantung akan terjadi konstriksi vena sebelum peningkatan tekanan vena terjadi. Manifestasi gejala ini dapat terlihat pada refluks hepatojuguler yang dapat dilakukan sebagai berikut : penderita dibiarkan bernafas biasa, kemudian dilakukan penekanan pada daerah di bawah arkus kosta kanan yang menyebabkan meningkatnya tekanan vena jugularis karena berpindahnya sebagian darah dari hepar akibat penekanan tersebut. Gambar10. Pemeriksaan Jugular Venous Pressure (JVP) Pulsasi vena dapat terlihat terutama pada vena jugularis eksterna dan interna. Karena tekanannya yang rendah pulsasi ini tak teraba namun dapat terlihat pada bagian atas dari kolom darah yang mengisinya. Seperti juga pulsus atrium, terdapat tiga komponen dari pulsus 22 vena yaitu gelombang a disebabkan karena aktivitas atrium, gelombang c karena menutupnya katup trikuspid, serta gelombang v yang merupakan desakan katup waktu akhir sistol ventrikel. PALPASI KELENJAR THYROID Penderita diminta duduk, pemeriksa berada di belakang penderita, kemudian raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan. Amati gerakannya saat menelan, simetris, ireguler. Dalam kondisi normal : tidak terlihat atau teraba. Gambar 11. Palpasi kelenjar tiroid Gambar 12. Struma / goiter 23 Jika terdapat pembesaran kelenjar tiroid dinilai ukurannya, bentuknya, adakah nodul pada permukaannya (halus atau berbenjol-benjol), adakah nyeri tekan, dan apakah bergerak mengikuti gerakan menelan atau terfiksasi. PALPASI TRAKEA Perhatikan setiap adanya deviasi pada trakea. Cara memeriksanya dengan meletakkan jari telunjuk pada diantara trakea dan sternomastoid. Bandingkan pada kedua sisi. Tempatnya yang normal seharusnya simetris di kanan-kiri linea mediana. Gambar 13. Palpasi trakea Kemungkinan yang ditemukan : massa di leher atau mediastinum akan mendorong trakea ke salah satu sisi. Deviasi trakea dapat juga disebabkan oleh adanya kelainan di thorak, seperti atelektasis atau pneumothorak yang luas. DAFTAR PUSTAKA 1. Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking, electronic version, 115-208 24 CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER No Aspek Keterampilan yang Dinilai Skor 0 1 2 Pemeriksaan Kepala 1 Bentuk dan ukuran kepala 2 Pemeriksaan wajah 3 Pemeriksaan rambut Pemeriksaan mata 4 Posisi dan kesejajaran mata 5 Alis dan kelopak mata 6 Sklera dan konjungtiva 7 Lensa Pemeriksaan Telinga 8 Bentuk dan ukuran 9 Pemeriksaan Chvostek sign Pemeriksaan Hidung 10 Inspeksi permukaan luar 11 Pemeriksaan mukosa 12 Pemeriksaan septum nasi Pemeriksaan Mulut dan Faring 13 Bibir 14 Mukosa oral, gigi dan gusi 15 Lidah dan palatum 16 Faring dan Laring Pemeriksaan Leher 17 Inspeksi Leher 18 Kelenjar Limfe 19 Kelenjar thiroid 20 Mengukur JVP 21 Pemeriksaan trakhea SKOR TOTAL Penjelasan : 0 Tidak dilakukan mahasiswa 1 Dilakukan, tapi belum sempurna 2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan). Nilai Mahasiswa = Skor Total x 100% 42 25 PEMERIKSAAN PAYUDARA Kristanto Yuli Yarsa*, Nanang Wiyono** 1. PENDAHULUAN Pemeriksaan payudara merupakan prosedur untuk mencari kelainan pada payudara. Pemeriksaan payudara merupakan salah satu pemeriksaan yang digunakan untuk skrining keganasan payudara. Pemeriksaan ini tidak dapat digantikan dengan pemeriksaan yang lain, seperti mamografi. Pemeriksaan ini dapat dilakukan oleh penderita sendiri secara rutin atau oleh dokter. Pemeriksaan payudara dianjurkan dikerjakan secara rutin untuk wanita usia 20-40 tahun, terutama pada penderita dengan risiko tinggi. Diagnosis dini dari kelainan pada payudara dapat menghindarkan wanita dari operasi yang besar dan meningkatkan kemungkinan untuk sembuh. 2. ANATOMI Payudara merupakan kelenjar yang memproduksi ASI yang tersusun dari unit yang disebut lobulus. Kelenjar payudara dihubungkan melalui sekumpulan duktus laktiferus yang bergabung membentuk saluran drainase, berakhir di papilla mammae. Papilla mammae dikelilingi jaringan yang hiperpigmentasi disebut areola mammae. Jaringan fibroelastik dan jaringan lemak berfungsi menyokong struktur payudara. Payudara terdapat di atas muskulus pektoralis mayor, yang terdapat di dinding thoraks anterior. Terletak setinggi kosta II hingga kosta VI dan dari sternum hingga linea aksilaris media. Sedangkan papilla mammae terletak setinggi sela iga (spatium intercostale – SIC) IV. Batas-batas payudara : a. Superior : klavikula b. Inferior : inframammary crease (bra line) c. Medial : sternum d. Lateral : aksila *Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ RSUD dr Moewardi Surakarta, ** Laboratorium Keterampilan Klinis/ Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. 26 Gambar 1. Kedudukan payudara di dinding thoraks Tiap payudara mengandung jaringan limfe, 90% mengalirkan cairan limfenya ke kelompok nodi lymphatici yang terdapat di aksila ipsilateral, sedangkan 10% sisanya mengalirkan limfe menuju ke nodi lymphatici parasternalis, yang terletak di sebelah dalam sternum (tidak dapat diperiksa dari luar). Jalur aliran limfe ini penting pada keadaan adanya karsinoma mammae, yaitu merupakan tempat yang pertama kali adanya metastase. Pembagian kuadran m. Pectoralis mayor Papilla mammae Areola mammae m. Serratus anterior Lobulus Lemak Limfonodi axilla Vena axillaris Limfonodi subklavia Vena Subklavia 27 Gambar 3. Aliran lymphe glandula mammae Jika ditemukan masa atau keadaan abnormal di payudara, lokasinya dapat kita deskripsikan pada salah satu kuadran. Dapat juga kita deskripsikan berdasarkan gambaran jam pada permukaan payudara. - Gambar 4. Pembagian kuadran payudara 28 Payudara dibagi menjadi 4 kuadran yaitu : - Superior dekstra - Superior sinistra - Inferior sinistra - Inferior dekstra 3. Anamnesis Untuk melakukan diagnosis adanya kelainan payudara dilakukan anamnesis secara umum dilanjutkan anamnesis khusus, meliputi : a. Keluhan di payudara dan ketiak : - Benjolan di payudara, kecepatan tumbuhnya - Rasa sakit yang berhubungan dengan menstruasi - Cairan keluar dari puting, berdarah atau tidak - Puting retraksi, meninggi atau melipat - Perubahan kulit di payudara, borok atau ulserasi - Benjolan dan rasa sakit di ketiak - Edema lengan b. Riwayat sebelumnya : - Biopsi atau operasi payudara atau tempat lain - Pemakaian obat-obatan, hormon, termasuk pil KB dan lama pemakaiannya c. Riwayat reproduksi : - Usia menarche - Frekuensi menstruasi, lama menstruasi, teratur atau tidak - Jumlah kehamilan, anak, laki-laki atau perempuan, abortus - Riwayat menyusui, lamanya menyusui - Usia menopause, sudah berapa lama menopause - Penting : anamnesis keluarga lengkap d. Riwayat keluarga : - Sehubungan dengan penyakit kanker lain (Ca ovarium, Ca rekti, sarkoma jaringan lunak) - Hubungan keluarga : ibu, adik, kakak, bibi 29 e. Keluhan-keluhan yang berhubungan dengan metastase : - Sakit tulang, sakit punggung - Batuk, sesak nafas - Kelelahan umum 4. Pemeriksaan Fisik Sangat penting pada saat pemeriksaan supaya penderita dalam keadaan senyaman mungkin, kita jelaskankan maksud dan tujuan pemeriksaan, tangan pemeriksa dan kamar dalam keadaan hangat dengan kamar periksa mempunyai penerangan yang cukup. Bila dokter pria, saat melakukan pemeriksaan sebaiknya ditemani paramedis wanita. a. Inspeksi : Penderita diminta untuk membuka pakaian sampai ke pinggang. Pemeriksaan dilakukan dengan posisi penderita duduk menghadap dokter dengan kedua lengan penderita di samping tubuh dan di pinggang. 1) Perhatikan apakah kedua payudara simetris. Bandingkan bentuk atau kontur dari kedua payudara, ukuran dan isi dari kedua payudara. Letak papilla mammae juga dibandingkan dari kedua payudara. Letaknya biasanya di SIC 4 atau 5 pada linea mid klavikularis untuk penderita pria atau wanita muda. Karena faktor usia atau bila sudah terdapat banyak lemak atau kelenjar susu maka posisi puting menjadi sangat bervariasi. 2) Dilihat adakah nodul pada kulit yang berbentuk seperti papula yang dapat merupakan nodul satelit pada keganasan. Bila ada, dilihat bagaimana bentuknya, berapa jumlahnya, dimana letaknya, warnanya. 3) Adakah perubahan warna ? Perubahan warna kemerahan menunjukan adanya peningkatan aliran darah sekunder yang disebabkan oleh inflamasi. Dapat juga disebabkan keganasan terutama bila segmen atas ditemukan dilatasi dari vena. 4) Adakah luka/borok. Erosi pada aerola atau puting payudara biasanya akan tertutup oleh krusta sehingga bila krusta diangkat baru akan terlihat kulit yang mengalami erosi. Erosi pada aerola karena kelainan kulit biasanya melibatkan kedua sisi sedangkan pada keganasan atau Paget’s disease biasanya hanya satu sisi. 5) Adakah bengkak pada kulit ? Bengkak yang disebabkan karena infeksi dan sumbatan saluran limfe secara mekanis akan memberikan bentuk yang berbeda. Sumbatan karena mekanis atau limfedema akan memberikan gambaran peau d’orange atau orange peel 30 atau pig skin. Biasanya karena adanya infiltrasi keganasan pada limfonodi atau jalur limfenya. 6) Adakah kulit yang tertarik (dimpling). Dimpling ini bila ada akan sangat mudah terlihat dan merupakan petunjuk ke arah keganasan, walaupun dapat juga disebabkan oleh bekas trauma, sikatriks pasca operasi atau bekas infeksi sebelumnya. Keadaan ini mungkin baru akan nampak bila penderita mengangkat tangannya di atas kepala. Cara yang lain dengan membungkukkan pasien di pinggang, dagu dan bahu mengarah ke depan. Adanya lekukan, tarikan atau kulit yang tidak rata akan segera terlihat. 7) Adakah nipple discharge atau keluar cairan dari papilla mammae yang perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada saat palpasi. Retraksi dari papilla mammae mungkin merupakan pertumbuhan tumor ganas yang telah menginfiltrasi duktus laktiferus yang menjadi retraksi dan fibrosis. Tapi juga perlu diingat bahwa retraksi dapat terjadi secara kongenital, biasanya bilateral. Inspeksi juga dilakukan dalam posisi penderita duduk dengan lengan di pinggang dan dengan lengan diangkat di atas kepala. Pada saat lengan diangkat ke atas kepala, kita berusaha mencari adanya fiksasi kulit atau puting pada kelenjar payudara atau adanya distorsi bentuk payudara karena adanya massa dan fiksasi. Axila juga diinspeksi untuk melihat ada tidaknya pembengkakan akibat pembesaran limfonodi karena tumor atau karena infeksi, ditandai dengan adanya perubahan warna kemerahan. a. Lengan di samping tubuh b. Lengan di atas kepala 31 c. Lengan di pinggang d. Sedikit membungkuk ke depan Gambar 5. Posisi pasien saat inspeksi Manuver kontraksi muskulus pektoralis Digunakan untuk mengetahui hubungan nodul dengan muskulus pektoralis. Dilakukan dengan cara penderita duduk dengan tangan diletakkan di pinggang dan tangan menekan pinggang, sehingga muskulus pektoralis akan berkontraksi. Bila pada payudara terdapat benjolan atau ada area yang terfiksasi maka ini akan tampak lebih jelas. Manuver ini juga dapat untuk membedakan apakah benjolan pada payudara tersebut terfiksasi atau dapat bergerak (mobile). Massa yang terfiksasi akan lebih sulit untuk digerakkan pada saat muskulus pektoralis dikontraksikan. Setelah dilakukan inspeksi pada seluruh payudara, aksila dan supraklavikula, kemudian kita lakukan palpasi. b. Palpasi Perlu diingat hasil palpasi dari payudara normal sangat bervariasi. Ini memerlukan waktu dan pengalaman. Kelenjar susu yang berlobulasi dapat disalahpersepsikan sebagai massa . Lemak subkutan juga menyebabkan perbedaan hasil dari palpasi payudara. Juga perlu diingat menjelang menstruasi dan saat hamil payudara menjadi membengkak, berlobus dan lebih sensitif. Setelah menstruasi, payudara akan mengecil & lebih lembek. Pada saat kehamilan, payudara menjadi besar dan keras dengan lobulasi yang jelas sehingga menyulitkan palpasi tumor. Bila penderita mengeluh terdapat benjolan pada salah satu payudara, tetap lakukan seluruh prosedur pemeriksaan dengan memulai palpasi pada sisi yang sehat terlebih dahulu agar tidak terlewat bila ada kelainan yang lain. Prosedur yang direkomendasikan yaitu 32 pemeriksaan dimulai dari lateral atas dari tiap payudara, melingkar searah jarum jam ke arah dalam sampai ke tengah, dilakukan dengan tekanan yang ringan. Gambar 6. Palpasi payudara pada posisi berbaring, tangan pasien di bawah kepala Palpasi harus dilakukan pada dua posisi, yaitu pada saat penderita duduk dan terlentang. Pada saat terlentang bahu dinaikkan sedikit dengan mengganjal punggung atas dengan bantal. Pemeriksaan dilakukan dengan lembut menggunakan seluruh jari mendatar pada satu tangan. Akan membantu bila pada saat memeriksa bagian medial tangan diletakkan di belakang kepala, bila memeriksa bagian lateral tangan penderita diletakkan di samping badan. Pada saat penderita duduk, pemeriksaan dilakukan dengan meletakkan payudara di antara kedua tangan pemeriksa. Teknik ini sangat mungkin untuk mendeteksi lesi pada subareola atau daerah puting, karena duktus laktiferus akan berkumpul di sekitar puting. Bila terdapat massa di bawah puting kemungkinan tidak akan teraba bila penderita berbaring. Saat penderita duduk, payudara diletakkan di antara kedua tangan maka massa di bawah puting sangat mungkin teraba. Untuk menentukan massa pada payudara mobile atau terfiksasi, dinilai menggunakan satu tangan. Satu tangan menekan massa perlahan-lahan, bila massa dapat digerakkan atau berkapsul maka massa akan menggelincir menjauh dan menghilang, bila tekanan dihilangkan maka massa akan kembali. 33 Gambar 7. Palpasi untuk menentukan massa mobile atau terfiksasi Gambar 8. Pemeriksaan payudara dengan posisi penderita telentang, tangan penderita diletakkan agak terentang di samping badan Bila pemeriksa mencurigai adanya discharge dari puting, maka cara untuk menemukannya adalah dengan melakukan pijatan pada payudara ke arah puting secara lembut. Dengan demikian bila ada discharge akan dapat diketahui dan dari duktus mana discharge tersebut berasal. Bila ditemukan suatu discharge yang hemoragis maka perlu dilakukan pemeriksaan sitologis dengan menampungnya pada preparat dan difiksasi. Gambar 9. Pijatan pada papilla mammae bila menemukan discharge Daerah aksila dan supraklavikula diperiksa bergantian dengan penderita pada posisi duduk. Pada pemeriksaan aksila sangat penting untuk untuk melemaskan fasia aksilaris. Untuk 34 dapat melakukan ini maka lengan penderita harus ditahan/ disangga dengan tangan pemeriksa. Dilakukan palpasi dari bagian lateral atas thoraks sampai dengan apeks dari aksila. Semakin hati-hati pemeriksa, maka semakin banyak informasi yang didapat. Untuk pemeriksaan payudara pada penderita dengan obesitas hasilnya kurang dapat dipercaya. Gambar 10. Pemeriksaan kelenjar aksila dengan menahan lengan penderita Pemeriksaan limfonodi supraklavikularis sangat tepat bila dilakukan dengan pemeriksa berdiri di belakang penderita. Berapa banyak benjolan dan konsistensinya harus dicatat. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan apakah pembesaran kelenjar ini disebabkan oleh tumor atau infeksi. Gambar 11. Pemeriksaan limfonodi supraklavikularis dari belakang penderita 35 Bila dari pemeriksaan palpasi payudara didapatkan nodul, maka hal-hal yang perlu dilaporkan adalah : 1. Letak lesi yang dilaporkan sesuai dengan kuadran payudara. 2. Jumlah nodul : apakah nodul tunggal atau multiple, bagaimana hubungan antar nodul (soliter atau menyatu). 3. Sensitivitas : apakah nodul nyeri bila ditekan. 4. Konsistensi nodul : keras seperti batu, kenyal, lunak atau kistik. 5. Fiksasi pada dinding dada, apakah melekat pada dinding dada atau dapat digerakkan dari dinding dada. 6. Fiksasi pada kulit, apakah nodul menginfiltrasi atau bahkan menembus kulit. 7. Adakah perubahan warna kulit. 8. Adakah perubahan suhu kulit di atas nodul dibandingkan suhu kulit di daerah sekitarnya. 9. Apakah disertai adanya nodul pada limfonodi aksila dan supraklavikularis. Nodul pada kelenjar aksila dan supraklavikularis juga harus dilaporkan secara rinci sesuai dengan nodul pada payudara. DAFTAR PUSTAKA 1. Adam, B dan Mc Glynn, 1980, Physical Diagnosis, EGC, Jakarta . 2. Anonim, 1996, Surgical Diagnosis, American Institute for Preventive Medicine. 3. Cabot dan Adams, 1961, Physical Diagnosis, Williams & Wilkins Co, Maryland 4. Dunphy dan Botsford, 1980, Physical Examination of the Surgical Patient, W.B Saunders Co, London . 5. Fentiman dan Hamed, 1997, Atlas of Breast Examination, BMJ Publishing Group. London . 6. Lotz, 1981, Physical Diagnosis, CV Mosby Company, Missouri . 7. RSUP dr. Sardjito, 1996, Protokol Onkologi, Komite Medis RSUP dr Sardjito dan FK UGM, Yogyakarta . 8. Tharek, 1956, Surgical Diagnosis, JB Lippincot Company, Philadelphia . 36 CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN PAYUDARA No. Aspek Keterampilan yang Dinilai Skor 0 1 2 1. Menyiapkan pasien dan menjelaskan tujuan pemeriksaan Melakukan anamnesis khusus payudara, meliputi : 2. - Menanyakan keluhan yang berhubungan dengan payudara 3. - Menanyakan riwayat reproduksi 4. - Menanyakan riwayat penyakit sebelumnya 5. - Menanyakan riwayat penyakit keluarga 6. - Menanyakan keluhan yang berhubungan dengan metastasis Melakukan dan melaporkan hasil pemeriksaan inspeksi (pasien duduk, 2 posisi), meliputi : 7. - Simetri 8. - Adanya nodul 9. - Adanya perubahan warna kulit 10. - Adanya luka/borok 11. - Adanya bengkak pada kulit 12. - Adanya kulit yang tertarik 13. - Adakah nipple discharge 14. Melakukan dan melaporkan hasil pemeriksaan inspeksi pada maneuver pektoralis. 15. Melakukan dan melaporkan hasil pemeriksaan palpasi dengan benar (pasien dalam posisi duduk). 16. Melakukan dan melaporkan hasil pemeriksaan palpasi dengan benar (pasien dalam posisi berbaring). 17. Melakukan dan melaporkan hasil pemeriksaan palpasi limfonodi aksila dan supraklavikula dengan benar. 18. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada pasien JUMLAH SKOR Penjelasan : 0 Tidak dilakukan mahasiswa 1 Dilakukan, tapi belum sempurna 2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan). Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100% 36 37 PEMERIKSAAN ABDOMEN DAN HERNIA Betty Suryawati* , Tri Yuli Pramana**, Krisna Yarsa Putra# A. Pendahuluan Keterampilan pemeriksaan fisik abdomen pada semester ini ditekankan untuk mencapai tingkat keterampilan yang tinggi untuk pemeriksaan abdomen dan hernia. B. Tujuan Tujuan yang diharapkan dalam keterampilan medis ini adalah diharapkan mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan abdomen dan hernia. Diharapkan setelah pembelajaran mahasiswa : 1. Mampu menerangkan tujuan pemeriksaan abdomen dan hernia. 2. Mampu melakukan inspeksi menyeluruh pada abdomen. 3. Mampu melakukan perkusi untuk menentukan batas hepar dan lien. 4. Mampu melakukan palpasi superficial menyeluruh. 5. Mampu melakukan palpasi ginjal, hepar, lien, dan aorta. 6. Mampu melakukan pemeriksaan ascites. 7. Mahasiswa mampu menganalisis dan menyimpulkan data yang didapat untuk membuat langkah diagnostik selanjutnya. 8. Mampu melakukan pemeriksaan hernia. *Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/ Skills Lab Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, **Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/ RSUD Dr Moewardi Surakarta, # Skills Lab Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. 38 C. PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN Dinding anterior abdomen adalah muskulus rectus abdominis, dapat ditemukan apabila seseorang dalam posisi terlentang mengangkat kepala dan bahunya (gambar 1). Untuk tujuan deskripsi, biasanya abdomen dibagi menjadi 4 kuadran menurut dua garis imaginer yang saling tegak lurus dan berpotongan di umbilikus. Berdasarkan pembagian ini didapatkan 4 kuadaran, yaitu : RUQ : Right upper quadrant LUQ : Left upper quadrant RLQ : Right lower quadrant LLQ : Left lower quadrant Sistem pembagian yang lain, abdomen dibagi menjadi sembilan regio : 1. Hypokhondrium dekstra 2. Epigastrium 3. Hypokhondrium sinistra 4. Lumbalis dekstra 5. Umbilikalis 6. Lumbalis sinistra 7. Iliaka dekstra 8. Hipogastrium 9. Iliaka sinistra Gambar 1. Dinding anterior abdomen Linea mediana M. Rectus abdominis Lig inguinalis Simphisis pubis Umbilicus 39 Gambar 2. Dinding abdomen (Adopted From Bates Guide To Physical Examination and History Taking) Gambar 3. Topografi organ abdomen Pemeriksaan abdomen pada kelainan jantung terutama mencari keadaan-keadaan disebabkan oleh payah jantung, misalnya bendungan hepar/ hepatomegali kadang-kadang disertai dengan asites. Pada payah jantung, hepar akan membesar karena bendungan dari ventrikel kanan. Hepar akan terasa kenyal dan nyeri tekan. Pada keadaan lanjut dan menahun hepar akan teraba keras dan mungkin tak nyeri tekan lagi. Pada regurgitasi trikuspid yang berat, kadang-kadang kita akan meraba hepar yang berdenyut sesuai dengan kontraksi atrium, kadang-kadang disertai pula dengan bendungan pada lien. Pada beberapa keadaan pulsasi aorta abdominalis akan teraba kuat didaerah abdomen sebelah kiri misalnya pada insufisiensi aorta. Pada aneurisma aorta abdominalis, aorta Hepar Aorta abdominalis abdominis Colon transversa Arteri Iliaka Uterus Vesika urinaria 40 teraba amat membesar dengan pulsasi nyata. Palpasi abdomen pada keadaan ini harus hatihati karena dapat menyebabkan kedaruratan jika aneurisma tersebut pecah. Pada pemeriksaan abdomen sering akan ditemukan adanya bruit atau bising pembuluh yang dapat disebabkan oleh stenosis dan biasanya menyangkut pembuluh-pembuluh cabang aorta. Pada insufisiensi trikuspid yang berat, misalnya karena stenosis mitral denyutan vena femoralis akan lebih mencolok dibandingkan dengan arteri yang pada keadaan itu akan mengecil karena aliran sistemik yang rendah. Inspeksi Dengan berdiri di sebelah kanan penderita, perhatikan : 1. Kulit Perhatikan jaringan parut dan vena-vena. Kemungkinan yang ditemukan : pink purple striae pada Cushing’s syndrome, dilatasi vena pada sirosis hepatis atau obstruksi vena cava inferior. 2. Umbilikus Perhatikan bentuk, lokasi dan adanya tanda-tanda inflamasi atau hernia. 3. Bentuk perut Perhatikan simetri, pembesaran organ atau adanya massa . Perhatikan juga daerah inguinal dan femoral. Kemungkinan yang ditemukan : tonjolan nyata, tonjolan suprapubik, hepar atau limpa yang membesar, tumor. 4. Adanya gelombang peristaltik : Normal ditemukan pada orang yang kurus. Abnormal pada obstruksi gastrointestinal. 5. Adanya pulsasi : Normal : pada orang kurus terlihat pulsasi aorta abdominalis Aneurisma aorta : terlihat massa dengan pulsasi Auskultasi Dengarkan suara bising usus dan catat jumlah frekuensi. Normal 5 sampai 34 permenit. Ada beberapa kemungkinan yang dapat ditemukan, antara lain : 1. Bising usus dapat meningkat atau menurun. Perubahan didapatkan pada diare, obstruksi usus, ileus paralitik dan peritonitis. 41 2. Desiran, didapatkan pada stenosis arteri renalis. 3. Friction rubs, didapatkan pada tumor hepar, infark splenikus. Gambar 4. Tempat-tempat untuk pemeriksaan auskultasi abdomen PERKUSI Berguna untuk orientasi abdomen, untuk meyakinkan pemeriksaan hati, lien dan mengidentifikasi adanya cairan asites, benda padat, massa yang terisi cairan dan udara bebas di perut serta usus. PERKUSI HEPAR Prosedur pemeriksaan : Perkusi ringan perut di linea medioklavikularis kanan di bawah level umbilikus ke arah hati· (di daerah timpani bukan pekak). Beri tanda tempat perubahan pekak yang merupakan batas bawah hati.· Perkusi dari daerah redup paru ke bawah pada garis yang sama.· Beri tanda batas peralihan ke pekak.· Ukur panjang antara 2 tanda tersebut yang merupakan ”liver spans” (tinggi hati).· 42 Bila hati membesar perkusi tempat lain dan beri tanda batas tepi hati.· Liver span normal : 6-12 cm. Pada penyakit paru obstruktif pekak hati menurun tetapi liver span normal. Liver span meninggi : hepatomegali (hepatitis, CHF), efusi pleura kanan. Liver span menyempit : hepar kecil (sirosis hepatis), udara bebas di bawah diafragma. Langkah perkusi bila mencurigai adanya splenomegali : Perkusi sela iga terendah di linea aksilaris anterior kiri. Minta penderita tarik napas dalam§ dan perkusi lagi di tempat yang sama. Lakukan perkusi dari berbagai arah mulai dari redup atau timpani ke arah daerah pekak§ yang diduga limpa sehingga bisa memberikan gambar batas-batasnya. Gambar 5. Menentukan besar hepar, dengan perkusi 6 – 12 cm pada linea medioklavikularis sinistra 4-8 cm pada linea midsternalis dekstra 43 PALPASI HATI Langkah pemeriksaan : Letakkan tangan kiri anda di belakang penderita sejajar dan menopang iga 11 dan 12.· Ingatkan penderita untuk rileks.· Tekankan tangan kiri ke ke depan sehingga hati akan mudah teraba dari depan.· Letakkan tangan kanan anda pada perut sisi kanan lateral otot rektus dengan ujung jari· tangan tepat di bawah daerah pekak hati. Arah jari bisa ke arah kepala penderita.· Minta penderita menarik nafas dalam. Raba tepi hepar yang menyentuh jari anda. Catat· adanya rasa sakit. Palpasi seluruh tepi hati, gambar batas bila membesar.· Ukur jarak dari tepi kanan arkus kosta pada garis midklavikula ke arah garis yang dibuat.· Gambar 6. Deep Palpation Gambar 7. Menilai tenderness pada hepar yang tak teraba 44 Gambar 8. Palpasi hepar PALPASI LIEN Dengan melingkari penderita, tangan kiri diletakkan di belakang bagian bawah iga-iga kiri· dan didorongkan ke depan. Untuk memulai palpasi letakkan tangan kanan di bawah dugaan tepi limpa dan tekankan· ke arah limpa. Minta penderita bernapas dalam dan rasakan tepi limpa yang akan turun ke bawah dan· menyentuh jari anda. Setelah tepi limpa teraba lanjutkan palpasi ke arah lateral dan medial di mana akan teraba· incisura. Gambar 9. Pemeriksaan lien, palpasi lien dengan tangan kanan 45 PALPASI GINJAL Ginjal kanan : Letakkan tangan kiri di belakang penderita tepat di bawah dan paralel dengan iga 12 dan§ ujung jari tepat di sudut kostovertebra kanan, kemudian dorong ginjal ke arah depan. Letakkan tangan kanan secara halus di kwadran kanan atas di lat§eral dan paralel terhadap tepi otot rektus sedikit di bawah lengkung iga kanan. Minta penderita bernapas dalam. Pada akhir inspirasi tekan tangan kanan kuat dan dalam§ dan raba ginjal kanan antara 2 tangan. Penderita disuruh menghembuskan napas, bersamaan itu tekanan tangan kanan dikurangi§ pelan-pelan. Ginjal kiri : Prinsipnya sama dengan ginjal kanan, bedanya : Pemeriksa pindah ke sisi kiri penderita.· Gunakan tangan kanan untuk mendorong ginjal ke arah belakang.· Gunakan tangan kiri untuk melakukan palpasi dari depan.· Gambar 10. Pemeriksaan ginjal NYERI KETOK GINJAL Dilakukan penekanan atau pukulan pada sudut kostovertebra. 46 Gambar 11. Pemeriksaan nyeri ginjal PALPASI AORTA ABDOMINALIS Letakkan tangan kanan di perut bagian atas lateral dari linea mediana.· Tekan agak kuat dan dalam dan identifikasikan pulsasi.· Gambar 12. Ilustrasi pemeriksaan aorta abdominalis Gambar 12. Menilai pembesaran aorta 47 MENILAI KEMUNGKINAN ASITES 1. Perkusi saat tidur terlentang : Perkusi daerah flank ke depan sampai daerah timpani, beri tanda pada perbatasan· tersebut. Lakukan hal sama di daerah flank sisi yang lain.· Lakukan hal serupa mulai daerah suprapubik.· Hubungkan tanda-tanda yang telah dibuat.· 2. Tes pekak alih : Setelah membuat garis batas di atas minta penderita miring ke satu sisi.· Perkusilah dan beri tanda yang baru batas pekak timpani.· Bila asites (+) pekak akan bergeser ke bawah dan timpani ke atas.· Gambar 13. Menilai adanya ascites 3. Tes undulasi Minta asisten untuk menekan perut di linea mediana dengan tepi kedua tangan.· Letakan tangan kanan pemeriksa di flank kanan dan tangan kiri di sisi kiri.· Ketukkan ujung jari tangan kanan secara tegas dan tangan kiri merasakan adanya· getaran impuls lewat cairan. pekak timpani pekak timpani 48 Gambar 14. Pemeriksaan untuk tes Undulasi SKRINING APPENDICITIS AKUT McBurney’s sign 1. Memperkirakan letak appendiks di titik Mc Burney (Mc Burney’s point) Titik Mc Burney adalah titik imajiner yang dipergunakan untuk memperkirakan letak appendiks, yaitu titik di 1/3 lateral dari garis yang dibentuk dari umbilikus dan SIAS dekstra. Gambar 15. Memperkirakan letak titik Mc Burney Keterangan gambar : 1. Titik McBurney 2. Umbilikus 3. SIAS (spina ischiadica anterior superior) dekstra 49 2. Titik McBurney ditekan dengan jari telunjuk. Gambar 16. Menekan titik Mc Burney dengan jari telunjuk Nyeri tekan di titik Mc Burney disebut Mc Burney sign, salah satu tanda dari appendicitis akut. Nyeri di titik ini disebabkan oleh inflamasi dari appendiks dan persentuhannya dengan peritoneum. Nyeri akan bertambah seiring dengan berlanjutnya proses inflamasi. Appendicitis tidak selalu menimbulkan nyeri tekan di titik Mc Burney, hal ini disebabkan letak appendiks yang sangat bervariasi, misalnya appendiks yang terletak retrocoecal (di belakang coecum) tidak menyebabkan nyeri tekan di titik Mc Burney. Gambar 17. Variasi letak appendiks, akan menunjukkan perbedaan hasil pemeriksaan 50 Rebound tenderness Rebound tenderness atau release sign atau Blumberg sign, adalah salah satu tanda dari appendicitis yang terlihat dengan cara menekan abdomen kanan bawah sedalam mungkin, lalu melepaskannya secara tiba-tiba. Tanda ini positif apabila pasien merasa kesakitan (saat dilepaskan terasa lebih sakit dibandingkan saat ditekan). Gambar 18. Pemeriksaan rebound tenderness Rovsing's sign Rovsing's sign adalah salah satu tanda dari appendicitis, yaitu nyeri pada daerah appendiks saat ditekan abdomen kwadran kiri bawah. Pada saat ditekan peritoneum akan menegang dan terasa nyeri di tempat yang mengalami inflamasi. Apabila terasa nyeri hanya pada sisi kiri atau kedua sisi maka perlu dipikirkan diagnosis penyakit lain pada vesika urinaria, uterus, kolon ascenden, tuba falopii, ovarium atau struktur anatomi lain. Gambar 19. Pemeriksaan Rovsing's sign Psoas sign Psoas sign atau Obraztsova’s sign adalah nyeri akibat dari iritasi otot iliopsoas yang menandakan adanya appendicitis letak retrocoecal. Test ini dilakukan dengan cara menegangkan otot pada posisi hiperextensi hip secara pasif atau mengkontraksikan otot pada 51 flexi hip aktif. Bila appendiks terletak dekat dengan musculus iliopsoas maka akan menyebabkan nyeri pada peregangan atau kontraksi otot. Gambar 20. Kiri : appendiks letak retrocoecal dan m. iliopsoas; kanan : Psoas sign Obturator sign Obturator sign atau cope sign adalah tanda iritasi pada musculus obturator internus. Test ini dilakukan dengan cara pasien tidur terlentang dengan flexi hip kanan 90 derajat, pegang sendi ankle kanan dengan tangan kanan pemeriksa, lakukan endorotasi. Bila terasa nyeri maka diduga appendiks mengalami inflamasi, membesar sehingga menyentuh muskulus obturator internus. Gambar 21. Kiri : appendiks dan m. Obturator internus ; kanan : Obturator sign 52 Digital rectal examination Digital rectal examination (DRE) dilakukan dengan cara menyentuh daerah rectovesical pouch atau rectouterine pouch, amati adanya rasa nyeri, bandingkan sisi kanan dan kiri. Gambar 22. Digital rectal examination Cough test (Dunphy’s sign) Cough test, dilakukan dengan cara menyuruh pasien batuk, jika terasa nyeri di abdomen menandakan adanya inflamasi di titik nyeri. PEMERIKSAAN PERIANAL INSPEKSI : Area sakrokoksigeal, dapat ditemukan kista pilonidal atau sinus-sinus.§ Area perianal, dapat ditemukan hemoroid, kulit, herpes, kanker.§ PALPASI : Palpasi kanalis ani dan rektum dengan sarung jari berpelumas. Raba terhadap : Dinding rektum, dapat ditemukan kanker rektum, polip.· Kelenjar prostat, dapat ditemukan hiperplasia jinak, kanker, prostatitis akut.· Cobalah untuk meraba di atas kelenjar prostat terhadap ketidakteraturan bentuk atau· nyeri tekan jika ada indikasi, dapat ditemukan sekat rektal pada proses metastasis dari peritoneal, nyeri tekan pada inflamasi. 53 PEMERIKSAAN HERNIA Betty Suryawati* , Nanang Wiyono** , Ida Bagus Metria# Pendahuluan Kata hernia pada hakekatnya adalah potrusi atau penonjolan suatu kantung poritoneum, suatu organ atau lemak pra-peritoneum melalui defek atau bagian lemah (locus minoris resistensi) dari dinding abdomen yang secara normal tidak dapat dilewati. Defek tersebut dapat merupakan cacat konginental atau akuisita. Bagian–bagian dari hernia yaitu: a) Cincin hernia b) Kantung hernia (processus vaginalis) c) Isi hernia Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi menjadi hernia bawaan (kongenital) dan hernia dapatan (aquisita). Hernia diberi nama menurut letaknya, misalnya hernia diaphragmatica, hernia umbilicalis, hernia femoralis dan hernia inguinalis. Ada juga pembagian hernia menjadi: 1) hernia externa, yaitu hernia yang menonjol keluar melalui dinding abdomen, pinggang atau perineum dan 2) hernia interna, yaitu tonjolan isi usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam perut misalnya melalui foramen epiploicum Winslowi, recessus retrocecalis atau defek dapatan pada mesenterium setelah anastomosis usus. *Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/ Skills Lab Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, **Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, # Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/ RSUD dr Moewardi Surakarta. 54 Menurut sifatnya hernia dibagi menjadi : 1. Hernia reponibilis : bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar bila berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. 2. Hernia ireponibilis : bila kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga, biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia, tidak ada keluhan nyeri atau tanda obstruksi usus. Disebut juga hernia akreta. 3. Hernia incarserata atau strangulata : bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya berupa gangguan pasase atau vascularisasi. Hernia menurut letaknya: 1. Hernia Inguinalis Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria. Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. oblikus internus obdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika bekontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Faktor yang dapat menyebabkan hernia inguinalis yang paling sering adalah adanya prosesus vaginalis (kantong hernia) yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Hernia inguinalis dibagi lagi, yaitu : 1.1 Hernia inguinalis medialis Hernia inguinalis direk ini hampir selalu di sebabkan oleh faktor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua. 1.2 Hernia inguinalis lateralis Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua buah pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. 55 2. Hernia femoralis Hernia femoralis biasanya muncul berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen. Pintu masuk hernia femoralis adalah annulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. 3. Hernia lain – lain Yang termasuk dalam hernia ini yaitu hernia yang jarang terjadi : a. Hernia umbilikalis Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit . b. Hernia para-umbilikalis Hernia para-umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umbilikalus, jarang spontan terjadi di tepi kaudalnya . c. Hernia epigastrika Hernia epigastrika adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan prosesus xifoideus. Isi terdiri atas penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. d. Hernia ventralis Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Gambar 1. Macam-macam tempat keluarnya hernia (locus minoris resistance) 56 Gambar 2. Hernia Inguinalis GAMBARAN KLINIS 1. Hernia inguinalis Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi di regio inguinalis. Dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab didapat. Bisa terjadi unilateral atau bilateral. Diagnosis : Anamnesis (keluhan) :· a. Berupa benjolan di lipat paha yang muncul sewaktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. b. Dapat dijumpai adanya nyeri, biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilicalis berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual muntah baru timbul jika terjadi inkarserasi. Pemeriksaan fisik :· Inspeksi - Perhatikan adanya asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. - Saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari kraniolateral ke kaudomedial. Pada 57 hernia insipen tonjolan hanya dapat dirasakan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Palpasi : - Kantong hernia yang kosong dapat diraba pada funiculus spermaticus sebagai gesekan dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, disebut tanda sarung tangan sutera. Kalau kantong hernia berisi organ saat palpasi dapat diraba usus, omentum atau ovarium. - Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada hernia pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit scrotum melaui annulus externus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada di annulus externus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis (lihat gambar 3). Gambar 3. Pemeriksaan untuk diagnosis hernia inguinalis Gambar 4. Hernia Inguinalis Gambar 5. Hernia Umbilicalis 58 CEKLIS PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN ABDOMEN DAN HERNIA No Aspek keterampilan yang dinilai SKOR 0 1 2 1. Meminta pasien untuk tidur telentang dan menerangkan tujuan pemeriksaan 2. Meminta pasien untuk membuka baju seperlunya agar daerah pemeriksaan terbuka 3. Berusaha membuat pasien rileks dengan cara meminta pasien untuk menekuk lutut dan mengajak berbicara 4. Meminta penderita untuk memberikan respon terhadap pemeriksaan (rasa sakit, dll) 5. Berdiri di samping kanan pasien INSPEKSI 6. Melakukan inspeksi dinding abdomen 7. Melakukan inspeksi untuk menilai gerakan peristaltik dengan posisi pemeriksa duduk atau sedikit membungkuk AUSKULTASI 8. Melakukan auskultasi sebelum perkusi dan palpasi 9. Melakukan auskultasi pada tempat yang benar PERKUSI 10. Melakukan perkusi sebagai orientasi pada keempat kuadran abdomen 11. Melakukan perkusi untuk menentukan batas bawah hepar (pada linea midklavikula kanan dari caudal arcus costae ke kranial) 12. Melakukan perkusi untuk menentukan batas atas hepar (pada linea midklavikula kanan dari cranial arcus costae ke kaudal) 13. Melakukan perkusi lien (di spatium interkosta di bawah linea axillaris anterior kiri) PALPASI 14. Melakukan palpasi superficial secara menyeluruh 15. Melakukan palpasi hepar 16. Melakukan palpasi lien 17. Melakukan palpasi ginjal 18. Melakukan palpasi kandung kemih dan aorta Melakukan pemeriksaan ASITES 19. Penderita diperiksa dalam keadaan telentang 20. Melakukan perkusi untuk menemukan batas daerah timpani dan redup 59 21. Meminta penderita untuk miring ke salah satu sisi tubuh 22. Melakukan lagi perkusi untuk menemukan batas daerah timpani dan redup 23. Melaporkan ada tidaknya asites TES UNDULASI 24. Penderita diperiksa dalam keadaan telentang dan Meminta pasien untuk menekakkan kedua tangannya pada mid line abdomen 25. Mengetuk salah satu sisi abdomen dengan ujung jari dan merasakan getaran ketukan dengan tangan pada sisi abdomen yang lain 26. Melaporkan ada tidaknya gelombang cairan Jumlah Skor Penjelasan : 0 Tidak dilakukan mahasiswa 1 Dilakukan, tapi belum sempurna 2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan). Nilai Mahasiswa : Jumlah Skor x 100% 52 60 TEKNIK ASEPTIK DAN STERILISASI Kristanto Yuli Yarsa*, Betty Suryawati**, Warsito# I. PENDAHULUAN Pada kegiatan keterampilan teknik aseptik dan sterilisasi di semester II mahasiwa akan belajar mengenai fungsi dari teknik aseptik sebelum melakukan tindakan bedah baik itu minor surgery atau major surgery, dan atau tindakan medis lainnya yang bersifat invasif. II. TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah mempelajari keterampilan Teknik Aseptik dan Sterilisasi ini diharapkan mahasiswa mampu : 1. Mengetahui fungsi teknik aseptik dan sterilisasi. 2. Melakukan teknik cuci tangan yang benar. 3. Memakai sarung tangan secara steril. 4. Memakai masker, head cap dan gown secara steril. 5. Menjaga sterilitas alat dan medan operasi. 6. Melakukan sterilisasi terhadap alat-alat medis dengan teknik yang tepat. III. MELATIH TEKNIK ASEPTIK Salah satu komplikasi yang sering terjadi setelah suatu tindakan bedah adalah infeksi yang disebabkan oleh kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Komplikasi yang sering sering menyertai tindakan bedah atau tindakan invasif yang lain harus dicegah untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas dan mempercepat penyembuhan luka. Salah satu cara mencegah hal tersebut terjadi adalah dengan teknik kerja yang aseptik. *Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/Skills Lab Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, **Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/ Skills Lab Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, #Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/RSUD dr Moewardi Surakarta. 61 Teknik aseptik adalah salah satu cara untuk memperoleh dan memelihara keadaan steril, dasar dari teknik ini adalah bahwa infeksi berasal dari luar tubuh, sehingga teknik ini dipakai untuk mencegah masuknya infeksi dari luar tubuh melalui tempat pembedahan. Aseptik adalah segala tindakan dan prosedur yang bertujuan untuk meminimalkan kontaminasi oleh patogen. Tujuan akhir dari aseptik adalah untuk menghindarkan pasien dari infeksi dan untuk mencegah penyebaran patogen, sehingga dengan teknik aseptik yang baik selain dapat menghindarkan infeksi pada penderita juga akan melindungi dokter agar tidak terinfeksi oleh penderita. Patogen mungkin menyebabkan infeksi melalui kontak dengan lingkungan, personel, atau alat-alat medis. Situasi yang mengharuskan keadaan aseptik termasuk pembedahan, kateterisasi urin, prosedur intravaskular, respiratory suction, dan pemasangan drain. Dalam pembedahan prosedur aseptik meliputi tindakan sebelum, saat maupun sesudah tindakan bedah, yaitu : a. Pemakaian masker dan penutup kepala. b. Mencuci tangan. c. Pemakaian sarung tangan dan jubah operasi. d. Persiapan penderita. e. Memelihara sterilisitas medan operasi. f. Menggunakan teknik operasi aman. g. Sterilisitas dari ruang operasi minor dan alat operasi. a. Pemakaian masker dan penutup kepala Masker digunakan oleh operator untuk menghindari terjadinya penyebaran bakteri dari operator kepada penderita pada saat operator berbicara, bersin, batuk atau saat bernafas. Masker juga akan melindungi operator dari percikan darah dari penderita yang mungkin terjadi dan masuk ke dalam mulut operator. Penutup kepala digunakan untuk mencegah kotoran atau bakteri dari kepala operator mengkontaminasi medan operasi. 62 Gambar 1. Masker, head cap, dan eye protector b. Mencuci tangan Walaupun operator telah menggunakan sarung tangan steril, tetapi dengan mencuci dan menggosok tangan akan mengurangi risiko infeksi karena kontaminasi mikroorganisme dari tangan operator. Hal ini karena keadaan sarung tangan yang hangat dan lembab akan menyebabkan bakteri mudah tumbuh, sehingga dengan mencuci tangan sebelum menggunakan sarung tangan steril akan meminimalkan dan menghambat pertumbuhan bakteri di dalam sarung tangan. Mencuci tangan juga harus disertai dengan menyikat tangan dan lengan dengan sikat yang lembut. Walaupun beberapa penelitian menunjukkan bahwa menyikat tangan saat mencuci tangan tidak menunjukan kelebihan dalam mengurangi angka bakteri dibandingkan tanpa sikat. Dianjurkan untuk menggunakan spon atau hanya dengan antiseptik saja. Tetapi, bila menggunakan sikat gunakanlan sikat yang lembut agar tidak mengiritasi kulit. Gunakan sabun untuk mencuci tangan. Syarat surgical soap adalah : Tidak bersifat iritatif pada kulit.· Efektif, artinya jumlah bakteri yang tertinggal di kulit hanya sedikit.· Mempunyai masa antibakteri yang panjang.· Dapat larut dan berbusa dalam air, baik air dingin maupun panas.· Jumlah yang dibutuhkan sedikit (± 8 ml) setiap kali mencuci tangan.· 63 Teknik mencuci tangan 64 65 66 c. Memakai jubah operasi (surgery gown) dan sarung tangan Teknik memakai surgery gown 67 68 Pemakaian sarung tangan Untuk semua prosedur tindakan operator mengenakan sarung tangan steril. Memakai dan melepas sarung tangan harus dilakukan secara benar. Sarung tangan diganti : • Bila tangan menyentuh bagian luar dari sarung tangan. • Bila sarung tangan menyentuh benda yang tidak steril. • Bila sarung tangan bocor, sobek atau tertusuk. Sarung tangan biasanya telah dibungkus dan ditata dengan baik agar dapat dipakai tanpa mengotori bagian luarnya. Sarung tangan pertama harus dipasang dengan memegang lipatannya saja, sedangkan sarung tangan kedua harus dipegang dengan menggunakan sarung tangan pertama. Pada sarung tangan yang terbungkus, bungkus luarnya tidak steril, sedangkan bungkus dalamnya steril, sehingga bila anda akan membuka sendiri kantong sarung tangan anda, maka lakukan sebelum mencuci tangan. Teknik memakai sarung tangan dengan jubah operasi 69 70 Teknik memakai sarung tangan tanpa jubah operasi 1. Persiapkan tempat yang lapang untuk membuka sarung tangan. Bukalah bungkus sarung tangan sebelum mencuci tangan atau dibukakan oleh orang lain. Bukalah bungkus bagian dalam sarung tangan. Maka tampak sarung tangan terlipat dengan telapak tangan diatas dan dilipat. Ambil sarung tangan pertama hanya dengan menyentuh bagian luar lipatan yang nanti akan menjadi bagian dalam setelah dipakai. 2. Dengan memegang luar lipatan masukkan tangan anda tanpa menyentuh bagian luar sarung tangan. Pegang dengan satu tangan dan tangan yang masukkan ke sarung tangan (pegang pangkal sarung tangan yang terlipat dengan tangan kiri, tangan kanan dimasukkan ke sarung tangan). 3. Angkat ambil sarung tangan kedua dari dalam lipatan. Masukkan tangan anda. 4. Perhatikan sarung tangan pertama tidak boleh menyentuh bagian kulit tangan yang belum bersarung tangan. Ambil sarung tangan yang lain dengan tangan yang sudah bersarung tangan, masukkan tangan ke dalam sarung tangan. 5. Balikkan lipatan sarung tangan pertama dengan memasukkan tangan dibawah lipatan. 6. Balikkan sarung tangan kedua seperti pada sarung tangan pertama. Betulkan letak sarung tangan sampai tepat pada jari-jari. Yang perlu diperhatikan pada cara ini adalah agar bagian luar sarung tangan tidak tersentuh oleh tangan secara langsung. Oleh karena itu sarung tangan steril biasanya pangkalnya dilipat keluar agar dapat dipakai sebagai pegangan pada saat memakainya seperti pada gambar di bawah ini. 71 Gambar 4.1 Prosedur memakai sarung tangan tanpa jubah operasi Melepas sarung tangan Sarung tangan yang sudah digunakan harus dilepaskan secara hati-hati, karena sarung tangan tersebut dapat mengandung bahan infeksius. Dasarnya adalah bagian luar sarung tangan yang telah terkena darah dan cairan dari penderita jangan sampai menyentuh kulit kita. Lepas sarung tangan dengan perlahan dan hati-hati sehingga tidak ada darah yang memercik ke kulit kita. Lepaskan sarung tangan sebelum menyentuh benda yang lain karena akan mengkontaminasi benda tersebut. 72 Teknik melepas sarung tangan 73 d. Persiapan penderita Persiapan yang baik dari penderita dengan menggunakan zat antiseptik secara bermakna akan mengurangi jumlah mikrorganisme pada kulit penderita. Seluruh daerah operasi harus dibersihkan seluruhnya. Bila menjumpai penderita dengan kulit yang berambut tidak direkomendasikan untuk mencukur rambut dengan shaver karena goresan dan luka pada kulit dapat menjadi tempat pertumbuhan bakteri. Lebih disarankan untuk menggunting pendek rambutnya. Penelitian menunjukan bahwa kulit yang tidak dicukur mempunyai risiko infeksi setelah operasi yang lebih kecil. Tetapi bila harus dicukur, lakukan dengan menggunakan air dan sabun antiseptik atau secara kering. Lakukan pencukuran sesaat sebelum dilakukan tindakan. Cara melakukan antiseptik pada kulit penderita adalah : Setelah kulit dibersihkan dengan air dan sabun, operator menggosok kulit medan operasi· menggunakan kasa atau kapas yang dibasahi cairan antiseptik dan dijepit dangan klem kasa. Kasa yang telah dibasahi antiseptik diusapkan secara lembut dengan arah sirkuler, dimulai· dari tangah medan operasi melingkar ke arah luar. Jangan menggunakan alkohol untuk mencuci mukosa. Gambar 6.1 Mensucihamakan medan operasi e. Memelihara sterilitas medan operasi Sterilitas medan operasi dilakukan dengan cara memasang duk steril berlubang pada daerah operasi dan melapisi meja yang digunakan untuk meletakkan alat-alat yang akan digunakan untuk operasi dengan duk steril. Hanya benda-ben·da steril yang boleh berada disekitar medan operasi. 74 Perhatikan jangan sampai mengotori alat operasi pada saat membuka dari bungkusan· steril. Ganti alat yang terkontaminasi.· Jangan tempatkan medan steril dekat dangan pintu atau jendela.· Bila anda ragu masih steril atau telah terkontaminasi, anggaplah sudah terkontaminasi.· Menggunakan teknik operasi yang aman Menggunakan teknik operasi yang halus, mengendalikan perdarahan dengan baik dan memperlakukan jaringan dengan baik, akan dapat mengurangi risiko infeksi pasca operasi, karena bakteri akan mudah menyerang setelah perlakuan yang kasar dan berlebihan pada jaringan dan perdarahan yang tidak terkontrol. Sterilisasi ruang operasi Dengan membatasi jumlah orang di dalam ruang tindakan akan menurunkan risiko infeksi. Tutup pintu dan gorden.· Batasi orang yang masuk dalam ruang operasi. Yang diijinkan masuk hanya personil yang· berkepentingan dalam prosedur ini. Setiap personil yang masuk harus mengenakan penutup kepala, alas kaki, masker, dan· baju bersih. Ruang ditutup mencegah debu dan serangga· Bersihkan lantai, alat-alat, troli, meja yang mungkin terkena darah atau cairan tubuh· dengan disinfektan setelah mengerjakan suatu tindakan. Memakai AC bila memungkinkan.· STERILISASI DAN DESINFEKSI ALAT-ALAT MEDIS a. Autoclave Alat biasanya dibungkus kemudian dimasukkan dalam autoclave. Temperatur dinaikkan sampai 120o C dan tekanan 20-25 pm selama 15-30 menit. b. Etilen Oksida Alat-alat yang tidak tahan panas, misalnya plastik dan karet, maka diberi etilen oksida dan dimasukkan dalam autoclave khusus, temperatur dinaikkan 50-60oC selama 3 jam. 75 c. Sterilisasi dingin Dengan merendam alat-alat dalam larutan formalin atau yodoform, tetapi setelah direndam harus dibilas dengan cairan steril. d. Radiasi sinar gamma Terutama untuk alat-alat yang mudah rusak kalau dipanaskan. e. Filtrasi Untuk bahan-bahan cair biasanya disterilkan dengan cara filtrasi melalui saringan milipore berukuran 0,22 µm. Selama pembedahan alat-alat yang sudah disterilkan ditempatkan pada tempat yang steril pula. f. Antiseptik Antiseptik adalah cairan yang digunakan secara topikal sebagai prosedur antisepsis, banyak obat yang digunakan untuk prosedur ini diantaranya yang sering dipakai adalah povidone yodium. Povidone yodium mempunyai efek antimikroba yang luas, tidak mengiritasi kulit bila dibandingkan iodine biasa seingga bisa digunakan pada mukosa. Efektifitas tidak terlalu terganggu oleh material organik seperti darah. Efeknya bekerja setelah 1-2 menit dan untuk efek yang optimal harus ditunggu selama beberapa menit. Iodine sendiri sudah jarang dipakai karena mengiritasi kulit. Klorheksidin glukonat (Hibiscrub® , Hibitane® , Savlon® ) mempunyai efek antimikroba yang luas tetapi pada tuberkulosis dan jamur mempunyai efek minimal. Efek antimikrobanya panjang sampai 6 jam setelah pemakaian dan tidak terganggu oleh material organik. Terkadang dilaporkan menyebabkan iritasi terutama bila digunakan pada daerah genital. Sangat dianjurkan untuk mencuci kulit dan merupakan antiseptik terbaik pengganti povidone iodine. Klorheksin glukonat merupakan antiseptik yang umum digunakan untuk mencuci tangan tim operasi. Alkohol 70% mempunyai efek antimikroba yang luas, kerjanya cepat, paling efektif dalam mengurangi mikroba, efektifitas tidak terlalu terganggu oleh material organik. Kerugiannya karena alkohol bersifat mengeringkan kulit dan tidak bisa dipakai pada mukosa, sebaiknya digunakan pada kulit yang bersih dan kering agar lebih efektif. 76 CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN MENCUCI TANGAN No Aspek Keterampilan yang Dinilai Skor 0 1 2 1 Melepaskan semua perhiasan dari jari tangan, pergelangan tangan dan leher, atur temperatur air, siapkan sabun dan sikat 2 Membasahi tangan dan lengan sampai kurang lebih 3 cm di atas siku dan memakai surgical detergent secukupnya. 3 Membersihkan jari-jari, dengan menyikat ujung jari tangan dan kuku. Ketika menyikat usahakan tangan diatas siku secara melingkar, dan jauhkan dari badan. 4 Menyikat daerah palmar, punggung tangan, sela ibu jari dan jari, gosok masing-masing permukaan 5 Dengan posisi tangan di atas siku, ambil antiseptik secukupnya dan mencuci tangan lagi mulai dari ujung jari sampai ke siku 6 Membilas tangan dengan air satu persatu dan tetap mengangkat tangan di atas siku 7 Mengeringkan tangan dengan kain steril, dari ujung jari sampai siku. Menggunakan satu sisi kain untuk setiap tangan 8 Mempertahankan tangan dan lengan lebih tinggi daripada siku dan menjauhkan tangan dari badan SKOR TOTAL Penjelasan : 0 Tidak dilakukan mahasiswa 1 Dilakukan, tapi belum sempurna 2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan). Nilai Mahasiswa = Skor Total x 100% 16 77 CHECKLIST PENILAIAN TEKNIK MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN TANPA JUBAH OPERASI No Aspek Keterampilan yang Dinilai Skor 0 1 2 1 Dapat menyiapkan sarung tangan dengan tepat/siap pakai. 2 Mengambil sarung tangan kanan dengan tangan kiri pada lipatan keluar bagian proximal. 3 Memasang sarung tangan tersebut pada tangan kanan tanpa menyentuh bagian luarnya. 4 Mengambil sarung tangan kiri dengan tangan kanan pada sisi dalam lipatan sarung tangan. 5 Memasang sarung tangan kiri tanpa tangan kanan menyentuh tangan kiri. 6 Balikkan kedua sarung tangan dengan memasukkan tangan pada bagian bawah/pangkal lipatan. 7 Membetulkan letak sarung tangan sampai tepat pada jarijari. SKOR TOTAL Penjelasan : 0 Tidak dilakukan mahasiswa 1 Dilakukan, tapi belum sempurna 2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan). Nilai Mahasiswa = Skor Total x 100% 14 78 CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN MEMAKAI JUBAH OPERASI No Aspek Keterampilan yang Dinilai Skor 0 1 2 1 Dengan satu tangan mengambil jubah operasi (gown terlipat) dan hanya menyentuh lapisan paling luar 2 Memegang gown tanpa gown menyentuh tubuh dan benda lain yang tak steril 3 Masukkan kedua lengan pada lengan gown 4 (dengan bantuan asisten) Ujung jari tidak menyentuh bagian luar ujung gown. 5 (Asisten akan membantu merapikan gown). Perhatikan bahwa asisten hanya boleh menyentuh permukaan bagian dalam gown. SKOR TOTAL Penjelasan : 0 Tidak dilakukan mahasiswa 1 Dilakukan, tapi belum sempurna 2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan). Nilai Mahasiswa = Skor Total x 100%
10 DAFTAR PUSTAKA
1. Berry & Kohn’s, 1996, OPERATING ROOM TECHNIQUE, 8th edition, Mosby-Yearbook, Inc Bookrags 2006. Antiseptic. http://www.bookrags.com/sk/antiseptik. 2. Encyclopedia of Surgery: A Guide for Patients and Caregivers, Aseptic Technique. http://www.surgeryencyclopedia.com/A-Ce/Aseptic-Technique.html 3. Medical Education Division, Brookside Associates Ltd., 2008, Scrub, Gown, and Glove Procedure.http://www.brooksidepress.org/Products/Scrub_Gown_and_Glove_Procedures /Index.htm 4. Dudley, Eckersley, and Brown 1999. A Guide to Practical Procedures in Medicine and Surgery, Butterworth-Heinemann Ltd., London . 5. Engender Health, 2001, Aseptic Technique. http://www.engenderhealth.org/IP/About/ip.pdf 6. Sodera, Saleh dan Evans, 1991, Illustrated Handbook of Minor Surgery and Operation Technique, Heineman Medical Book, London .
Untuk
info Herbal hubungi :
Rumah
Sehat Thera Afiat
Jl.
Kelapa Sawit Blok D/D No. 15
Samping
Pusat Kajian Al Quran dan Informasi Islam
Kelapagading
Telp./WA 08111494599
08788
3171247
Pin
28303BAC
Source:
Tidak ada komentar:
Posting Komentar