Cara anamnesis pasien yang baik
Pendahuluan
Bagi para mahasiswa kedokteran saat yang paling
ditunggu-tunggu adalah ketika mereka untuk pertama kalinya mulai berhadapan
langsung dengan pasien yang sesungguhnya. Ini adalah saat pertama kalinya
mereka merasakan sebagai seorang ‘dokter’. Tetapi ini juga adalah saat yang
mendebarkan dan membingungkan karena mereka umumnya belum siap dan tidak tahu
apa yang harus dilakukan untuk memulai kontak pertamanya dengan seorang pasien.
Pada umumnya kontak pertama antara seorang dokter dan pasien
dimulai dari anamnesis. Dari sini hubungan terbangun sehingga akan memudahkan
kerjasama dalam memulai tahap-tahap pemeriksaan berikutnya. Dalam menegakkan
suatu diagnosis anamnesis mempunyai peranan yang sangat penting bahkan
terkadang merupakan satu-satunya petunjuk untuk menegakkan diagosis.
Pengertian Anamnesis
Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan
lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau
dengan orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan
data pasien beserta permasalahan medisnya.
Tujuan Anamnesis
Tujuan pertama anamnesis adalah memperoleh data atau
informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien.
Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan
sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak jarang hanya dari
anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Secara umum
sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya
dengan anamnesis yang benar.
Tujuan berikutnya dari anamnesis adalah untuk membangun
hubungan yang baik antara seorang dokter dan pasiennya. Umumnya seorang pasien
yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokternya akan merasa canggung, tidak
nyaman dan takut, sehingga cederung tertutup. Tugas seorang dokterlah untuk
mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau
jembatan untuk membangun hubungan dokter dan pasiennya sehingga dapat
mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap
pemeriksaan selanjutnya.
Jenis Anamnesis
Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan
menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien
sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia
rasakan.
Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu
autoanamnesis dapat dilakukan.
Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit
untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain
untuk menceritakan permasalahnnya. Anamnesis yang didapat dari informasi orag
lain ini disebut Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Tidak jarang dalam praktek
sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan alloanamnesis.
Persiapan untuk anamnesis
Anamnesis yang baik hanya dapat dilakukan apabila dokter
yang melakukan anamnesis tersebut menguasai dengan baik teori atau pengetahuan
kedokteran. Tidak mungkin seorang dokter akan dapat mengarahkan
pertanyaan-pertanyaannya dan akhirnya mengambil kesimpulan dari anamnesis yang
dilakukan bila dia tidak menguasai dengan baik ilmu kedokteran. Seorang dokter
akan kebingungan atau kehilangan akal apabila dalam melakukan anamnesis tidak
tahu atau tidak mempunyai gambaran penyakit apa saja yang dapat menimbulkan
keluhan atau gejala tersebut, bagaimana hubungan antara keluhan-keluhan
tersebut dengan organ-organ tubuh dan fungsinya. Umumnya setelah selesai
melakukan anamnesis seorang dokter sudah harus mampu membuat kesimpulan
perkiraan diagnosis atau diagnosis banding yang paling mungkin untuk kasus yang
dihadapinya. Kesimpulan ini hanya dapat dibuat bila seorang dokter telah
mempersiapkan diri dan membekali diri dengan kemampuan teori atau ilmu
pengetahuan kedokteran yang memadai.
Meskipun demikian harus disadari bahwa tidak ada seorang
dokterpun yang dapat dengan yakin menyatakan bahwa dia pasti selalu siap dan
mampu mendiagosis setiap keluhan pasiennya. Bahkan seorang dokter senior yang
sudah berpengalaman sekalipun pasti pernah mengalami kebingungan ketika
menghadapi pasien dengan keluhan yang sulit dianalisa.
Cara melakukan anamnesis
Dalam melakukan anamnesis ada beberapa hal yang harus
diperhatikan oleh seorang dokter, antara lain :
1. Tempat dan suasana
Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus
diusahakan cukup nyaman bagi pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau
tempat dan suasana mendukung. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai,
tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi.
2. Penampilan dokter
Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini
akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan
bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan kotor. Demikian juga
seorang dokter yang tampak ramah, santai akan lebih mudah melakukan anamnesis
daripada yang tampak galak, ketus dan tegang.
3. Periksa kartu dan data pasien
Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih
dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak
tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin
juga kesalahan kartu data, misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien
B, atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Untuk pasien
lama lihat juga data-data pemeriksaan, diagnosis dan terapi sebelumnya.
Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan
pemeriksaan saat ini.
4. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya
Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan
agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan
pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus
menerus memotong, tetapi arahkan bila melantur. Pada saat pasien bercerita,
apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi
atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai terbawa
cerita pasien sehingga melantur kemana mana.
5. Gunakan bahasa/istilah yang dapat dimengerti
Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah
umum yang dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada
padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti, berika penjelasan atau
deskripsi dari istilah tersebut.
6. Buat catatan
Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan
kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang
mempunyai riwayat penyakit yang panjang.
7. Perhatikan pasiennya
Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara
bicara dan gerak gerik pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya
atau apatis, apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa, apakah tampak
santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apakah dapat bercerita dengan
kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah tampak segar atau lesu,
pucat dan lain-lain.
8. Gunakan metode yang sistematis
Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis
menurut kerangka anamnesis yang baku .
Dengan cara demikian maka diharapkan tidak ada informasi yang terlewat.
Tantangan dalam Anamnesis
1. Pasien yang tertutup
Anamnesis akan sulit dilakukan bila pasien membisu dan tidak
mau menjawab pertanyaan-pertanyaan dokternya. Keadaan ini dapat disebabkan
pasien merasa cemas atau tertekan, tidak leluasa menceritakan keluhannya atau
dapat pula perilakunya yang demikian karena gangguan depresi atau psikiatrik.
Tergantung masalah dan situasinya kadang perlu orang lain (keluarga atau
orang-orang terdekat) untuk mendampingi dan menjawab pertanyaan dokter
(heteroanamnesis), tetapi kadang pula lebih baik tidak ada seorangpun kecuali
pasien dan dokternya. Bila pasien dirawat di rumah sakit maka anamnesis dapat
dilanjutkan pada hari-hari berikutnya setelah pasien lebih tenang dan lebih
terbuka.
2. Pasien yag terlalu banyak keluhan
Sebaliknya tidak jarang seorang pasien datang ke dokter
dengan begitu banyak keluhan dari ujung kepala sampai ujung kaki. Tugas seorang
dokter untuk memilah-milah keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya dan
mana yang hanya keluh kesah. Diperlukan kepekaan dan latihan untuk membedakan
mana yang merupakan keluhan yang sesungguhnya dan mana yang merupakan keluhan
mengada-ada. Apabila benar-benar pasien mempuyai banyak keluhan harus
dipertimbangkan apakah semua keluhan itu merujuk pada satu penyakit atau
kebetulan pada saat tersebut ada beberapa penyakit yang sekaligus dideritanya.
3. Hambatan bahasa dan atau intelektual
Seorang dokter mungkin saja ditempatkan atau bertugas
disuatu daerah yang mayoritas penduduknya menggunakan bahasa daerah yang belum
kita kuasai. Keadaan semacam ini dapat menyulitkan dalam pelaksanaan anamnesis.
Seorang dokter harus segera belajar bahasa daerah tersebut agar dapat
memperlancar anamnesis, dan bila perlu dapat meminta bantuan perawat atau
petugas kesehatan lainnya untuk mendampingi dan membantu menerjemahkan selama
anamnesis. Kesulitan yang sama dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang
karena intelektualnya yang rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau
penjelasan dokternya. Seorang dokter dituntut untuk mampu melakukan anamnesis
atau memberikan penjelasan dengan bahasa yang sangat sederhana agar dapat
dimengerti pasiennya.
4. Pasien dengan gangguan atau penyakit jiwa
Diperlukan satu tehnik anamnesis khusus bila seorang dokter
berhadapan dengan penderita gangguan atau penyakit jiwa. Mungkin saja anamnesis
akan sangat kacau, setiap pertanyaan tidak dijawab sebagaimana seharusnya.
Justru di dalam jawaban-jawaban yang kacau tersebut terdapat petunjuk-petunjuk
untuk menegakkan diagnosis. Seorang dokter tidak boleh bingung dan kehilangan
kendali dalam melakukan anamnesis pada kasus-kasus ini.
5. Pasien yang cenderung marah dan menyalahkan
Tidak jarang dijumpai pasien-pasien yang datang ke dokter
sudah dalam keadaan marah dan cenderung menyalahkan. Selama anamnesis mereka
menyalahkan semua dokter yang pernah memeriksanya, menyalahkan keluarga atau
orang lain atas masalah atau keluhan yang dideritanya. Umumnya ini terjadi pada
pasien-pasien yang tidak mau menerima kenyataan diagnosis atau penyakit yang
dideritanya. Sebagai seorang dokter kita tidak boleh ikut terpancing dengan
menyalahkan sejawat dokter lain karena hal tersebut sangat tidak etis. Seorang
dokter juga tidak boleh terpancing dengan gaya
dan pembawaan pasiennya sehingga terintimidasi dan menjadi takut untuk
melakukan anamnesis dan membuat diagnosis yang benar.
Sistematika Anamnesis
Sebuah anamnesis yang baik haruslah mengikuti suatu metode
atau sistematika yang baku
sehingga mudah diikuti. Tujuannya adalah agar selama melakukan anamnesis
seorang dokter tidak kehilangan arah, agar tidak ada pertanyaan atau informasi
yang terlewat. Sistematika ini juga berguna dalam pembuatan status pasien agar
memudahkan siapa saja yang membacanya. Sistematika tersebut terdiri dari :
1. Data umum pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Riwayat kebiasaan/sosial
7. Anamnesis sistem
1. Data umum pasien
a. Nama pasien
Sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.
b. Jenis kelamin
Sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya
c. Umur
Terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang
digunakan untuk
menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk
memperkirakan kemungkinan
penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur
tertentu.
d. Alamat
Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan
bukan hanya alamat
sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa
sakit untuk pertama kalinya.
Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya
wabah, penyakit endemis atau
untuk data epidemiologi penyakit.
e. Pekerjaan
Bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara
penyakit pasien dengan
pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang
tetapi juga pekerjaan-
pekerjaan sebelumnya.
f. Perkawinan
Kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi
pasien
g. Agama
Keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan
tidak boleh (pantangan)
seorang pasien menurut agamanya.
h. Suku bangsa
Berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit
yang berhubungan
dengan ras/suku bangsa tertetu.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang
paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan
medis. Tidak jarang pasien datang dengan beberapa keluhan sekaligus, sehingga seorang
dokter harus jeli dan cermat untuk menentukan keluhan mana yang merupakan
keluhan utamanya. Pada tahap ini sebaiknya seorang dokter sudah mulai
memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis banding yang berhubungan dengan
keluhan utama tersebut. Pemikiran ini akan membantu dalam mengarahkan
pertanyaan-pertanyaan dalam anamnesis selanjutnya. Pertanyaan diarahkan untuk
makin menguatkan diagnosis yang dipikirkan atau menyingkirkan
kemungkinan-kemungkinan diagnosis banding.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Dari seluruh tahapan anamnesis bagian inilah yang paling
penting untuk menegakkan diagnosis. Tahapan ini merupaka inti dari anamnesis.
Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang, yakni : (1)
kronologi atau perjalanan penyakit, (2) gambaran atau deskripsi keluhan utama,
(3) keluhan atau gejala penyerta, dan (4) usaha berobat. Selama melakukan
anamnesis keempat unsur ini harus ditanyakan secara detail dan lengkap.
Kronologis atau perjalanan penyakit dimulai saat pertama
kali pasien merasakan munculnya keluhan atau gejala penyakitnya. Setelah itu
ditanyakan bagaimana perkembangan penyakitnya apakah cenderung menetap,
berfluktuasi atau bertambah lama bertambah berat sampai akhirnya datang mencari
pertologan medis. Apakah munculnya keluhan atau gejala tersebut bersifat akut
atau kronik, apakah dalam perjalanan penyakitnya ada faktor-faktor yang
mencetuskan atau memperberat penyakit atau faktor-faktor yang memperingan. Bila
keluhan atau gejala tersebut bersifat serangan maka tanyakan seberapa sering
atau frekuensi munculnya serangan dan durasi atau lamanya serangan tersebut.
Keluhan atau gejala penyerta adalah semua keluhan-keluhan
atau gejala yang menyertai keluhan atau gejala utama. Dalam bagian ini juga
ditanyakan usaha berobat yang sudah dilakukan untuk penyakitnya yang sekarang.
Pemeriksaan atau tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan obat-obat apa saja
yag sudah diminum.
4. Riwayat Penyakit dahulu
Seorang dokter harus mampu mendapatkan informasi tentang
riwayat penyakit dahulu secara lengkap, karena seringkali keluhan atau penyakit
yang sedang diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari
penyakit-penyakit sebelumnya.
5. Riwayat penyakit Keluarga
Untuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga ini seorang
dokter terkadang tidak cukup hanya menanyakan riwayat penyakit orang tuanya
saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi, saudara sepupu dan
lain-lain. Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat
susunan pohon keluarga, sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai
potensi untuk menderita penyakit yang sama.
6 Riwayat Kebiasaan/Sosial
Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan
dapat menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien tersebut. Biasakan
untuk selalu menanyakan apakah pasien mempunyai kebiasaan merokok atau minum
alkohol. Tanyakan sudah berapa lama dan berapa banyak pasien melakukan
kebiasaan tersebut. Pada masa kini bila berhadapan dengan pasien usia remaja
atau dewasa muda harus juga ditanyakan ada atau tidaknya riwayat penggunaan
obat-obatan terlarang seperti narkoba, ekstasi dan lai-lain.
7. Anamnesis Sistem
Anamnesis sistem adalah semacam review dimana seorang dokter
secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada
dan belum disebutkan oleh pasien. Keluhan ini mungkin saja tidak berhubugan
dengan penyakit yang sekarang diderita tapi mungkin juga merupakan informasi
berharga yang terlewatkan.
Kesimpulan Anamnesis
Pada akhir anamnesis seorang dokter harus dapat membuat
kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan
diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari
beberapa penyakit.
Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan
keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan
yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah dengan membuat daftar
masalah atau keluhan pasien.
Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu
pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan, sehingga
pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah. (sourcefajrucmedicine)
Untuk
info Herbal hubungi :
Rumah
Sehat Thera Afiat
Jl.
Kelapa Sawit Blok D/D No. 15
Samping
Pusat Kajian Al Quran dan Informasi Islam
Kelapagading
Telp./WA 08111494599
08788
3171247
Pin
28303BAC
Source:
Tidak ada komentar:
Posting Komentar