Herbalis Medik Kelapa Gading: Pemeriksaan Fisik Pasien Seri 1 / 2

1 KOMUNIKASI III HISTORY TAKING -- ANAMNESIS

(Dhani Redhono*, Wachid Putranto*, Veronika Ika Budiastuti**)

*Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/RSUD dr Moewardi Surakarta, **Bagian Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta 2

TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah mempelajari keterampilan History Taking/ Anamnesis ini, diharapkan mahasiswa mampu :

1. Mendapatkan riwayat medis (bio-physical history) secara komplet dan akurat , dengan tujuan untuk mengenali suatu pola yang bisa mengarah pada suatu penyakit.

2. Menyusun suatu wawancara medis yang efektif dan efisien dalam segi waktu tetapi tetap dapat meningkatkan proses ”diagnostic reasoning”.

3. Mengikutsertakan pasien dalam suatu proses interaktif, meningkatkan pemahaman pasien, serta menjaga hubungan baik dengan pasien.

STRUKTUR KOMUNIKASI DOKTER-PASIEN

Pada modul-modul komunikasi terdahulu telah diuraikan mengenai struktur komunikasi dokterpasien yang terdiri dari 3 hal yang harus berjalan secara paralel, yaitu : THE CAMBRIDGE CALGARY OBSERVATION GUIDE After Silvermann, Kurtz dan Draper Dari diagram di atas dapat dilihat bahwa tahap komunikasi dokter-pasien meliputi :

1. Memulai wawancara (initiating the session)

2. Mengumpulkan informasi (gathering information)

3. Penjelasan dan perencanaan (explanation and planning)

4. Menutup wawancara (closing the session).

Kemudian pada saat melaksanakan tahap – tahap komunikasi dokter pasien tersebut ada dua hal yang harus selalu diperhatikan, yaitu :

Kemampuan menjalin hubungan / sambung rasa dengan pasien (building the relationship).

Kemampuan menstruktur wawancara (structuring the consultation).

Kemampuan menjalin hubungan dan kemampuan menstruktur wawancara harus selalu digunakan (secara tepat) pada tiap tahap komunikasi dokter-pasien.

Bisa dikatakan ketiga hal tersebut harus bisa berjalan secara paralel pada saat wawancara sedang berlangsung.

Pada modul Komunikasi III (HISTORY TAKING/ ANAMNESIS) ini akan dibahas lebih lanjut mengenai proses mengumpulkan informasi (gathering information). Proses pengumpulan informasi ini lebih lanjut akan disebut sebagai proses ANAMNESIS.

Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis, yaitu dengan berpedoman pada empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven).

Yang dimaksud dengan empat pokok pikiran, adalah melakukan anamnesis dengan cara mencari data :

1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, pertama yang harus ditanyakan adalah identitas pasien, yaitu umur, jenis kelamin, ras, status pernikahan, agama dan pekerjaan.

Riwayat Penyakit Sekarang, Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan utama adalah keluhan yang membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan, misalnya : demam, sesak nafas, nyeri pinggang, dll. Keluhan utama ini sebaiknya tidak lebih dari satu keluhan.
Kemudian setelah keluhan utama, dilanjutkan anamnesis secara sistematis dengan menggunakan tujuh butir mutiara anamnesis, yaitu : 4

1. Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)

2. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?)

3. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)

4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?)

5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan.

6. Faktor-faktor yang meringankan keluhan.

7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama.

Anamnesis secara sistematis ini akan dibahas secara rinci, yaitu :

Lokasi Sakit

Seorang penderita yang datang dengan nyeri di ulu hati, perlu ditanyakan lebih lanjut secara tepat bagian mana yang dimaksud, bila perlu penderita diminta menunjukkan dengan tangannya, dimana bagian yang paling sakit dan penjalarannya ke arah mana. Bila pusat sakit di tengah (linea mediana) dicurigai proses terjadi di pankreas dan duodenum, hati, kandung empedu;® lambung; sebelah kanan ®duodenum; sebelah kiri hati, oesofagus, paru, pleura dan jantung.®di atas . Penjalaran nyeri tepat lurus di belakang menunjukkan adanya proses di pankreas atau lambung dan duodenum; bawah®duodenum dinding belakang; di punggung lebih ke atas duodenum, kandung empedu,® kandung empedu; bahu kanan ®belikat kanan diafragma kiri.®diafragma kanan; bahu kiri

2. Onset dan kronologis Perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya sakit atau sudah berlangsung berapa lama. Apakah keluhan itu timbul mendadak atau perlahan-lahan, hilang timbul atau menetap. Apakah ada waktu-waktu tertentu keluhan timbul. Misalnya bila nyeri ulu hati timbul secara dispepsia® ulkus peptikum dan tiap pagi ® curiga ulkus peptikum, malam hari ®ritmik non ulkus.

3. Kualitas (sifat sakit) Bagaimana rasa sakit yang dialami penderita harus ditanyakan, misalnya rasa sakit yang tajam (jelas) seperti rasa panas, terbakar, pedih, diiris, tertusuk, menunjukkan inflamasi organ. Rasa sakit yang tumpul (dull) seperti diremas, kramp, kolik, sesuatu yang bergerak biasanya menunjukkan proses pada organ yang berongga (saluran cerna, empedu). Rasa sakit yang tidak khas menunjukkan organ padat (hati, pankreas).

4. Kuantitas (derajat sakit) Ditanyakan seberapa berat rasa sakit yang dirasakan penderita. Hal ini tergantung dari penyebab penyakitnya, tetapi sangat subjektif, karena dipengaruhi antara lain kepekaan seorang penderita terhadap rasa sakit, status emosi dan kepedulian terhadap penyakitnya. Dapat ditanyakan apakah sakitnya ringan, sedang atau berat. Apakah sakitnya mengganggu kegiatan sehari-hari, pekerjaan penderita atau aktifitas fisik lainnya.

5. Faktor yang memperberat keluhan. Ditanyakan adakah faktor-faktor yang memperberat sakit, seperti aktifitas makan, fisik, keadaan atau posisi tertentu. Adakah makanan/ minuman tertentu yang menambah sakit, seperti makanan pedas asam, kopi, alkohol panas, obat dan jamu. Bila aktifitas makan/ minum menambah sakit menunjukkan proses di saluran cerna empedu dan pankreas. Aktifitas fisik dapat menambah sakit pada pankreatitis, kholesistitis, apendisitis, perforasi, peritonitis dan abses hati. Batuk, nafas dalam dan bersin menambah sakit pada pleuritis.

6. Faktor yang meringankan keluhan. Ditanyakan adakah usaha penderita yang dapat memperingan sakit, misalnya dengan minum antasida rasa sakit berkurang, menunjukkan adanya inflamasi di saluran cerna bagian atas. Bila posisi membungkuk dapat mengurangi sakit menunjukkan proses inflamasi dari pankreas atau hati.

7. Keluhan yang menyertai Perlu ditanyakan keluhan–keluhan lain yang timbul menyertai dan faktor pencetusnya, misalnya bila penderita mengeluh nyeri ulu hati, yang perlu ditanyakan lebih lanjut adalah :

- Apakah keluhan tersebut berhubungan dengan aktifitas makan ?

- Bagaimana buang air besarnya, adakah flatus ?

- Adakah ikterik ?

- Adakah pembengkakan, benjolan atau tumor, atau nyeri tekan ?

- Adakah demam, batuk, sesak nafas, nyeri dada, berdebar-debar, keringat dingin atau badan lemas ?

- Adakah penurunan berat badan ?

Dalam anamnesis alur pikir yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :

1. Pendekatan sistematis, sehingga perlu diingat : Fundamental Four & Sacred Seven.

2. Mulai berfikir organ mana yang terkena dan jangan berpikir penyakit apa, sehingga pengetahuan anatomi dan fisiologi harus dikuasai dengan baik.

3. Anamnesis menggunakan keterampilan interpersonal sehingga dibutuhkan pengetahuan sosiologi, psikologi dan antropologi.

2. Riwayat Penyakit Dahulu Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes mellitus, dll), perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita).

3. Riwayat Penyakit Keluarga Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit yang menular.

Riwayat sosial dan ekonomi Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi pendidikan, pekerjaan pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obatobatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan).

Dari penjelasan ”ANAMNESIS” dapat dipahami .

A. TAHAP – TAHAP ANAMNESIS yang terdiri atas:

1. Initial exploration : Berisi keluhan utama pasien.

2. Further exploration : Untuk menggali lebih dalam mengenai keluhan pasien, baik dari sisi penyakit maupun perspektif pasien. 8 3. Essential background information.

B. ISI (content) yang terdiri atas : 1. Disease framework 2. Illness framework Baik disease framework maupun illness framework termasuk dalam tahap further exploration. Dari dua bagan di atas dapat kita lihat pula bahwa tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven) merupakan bagian dalam ”disease framework”, dan berguna untuk mencari kemungkinan penyakit apa yang diderita pasien. Untuk empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dapat kita jabarkan sebagai berikut : Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) bagian dari ”initial exploration”; Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), Riwayat Kesehatan Keluarga serta Riwayat Sosial dan Ekonomi merupakan bagian dari ”essential background information”.

KETERAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI DALAM MELAKUKAN ANAMNESIS KETERAMPILAN MENGEKSPLORASI MASALAH PASIEN :

1. Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan permasalahan yang dihadapinya (dengan kata – kata pasien sendiri).

2. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat. Mulailah dengan pertanyaan terbuka terlebih dahulu, baru diikuti dengan pertanyaan tertutup.

3. Dengarkan dengan penuh perhatian. Berilah kesempatan pada pasien untuk menyelesaikan ceritanya, dan jangan menginterupsi.

4. Berilah kesempatan pada pasien untuk memberikan respons baik secara verbal maupun nonverbal. Tehnik yang digunakan bisa pemberian dukungan/ dorongan, adanya pengulangan, paraphrasing, interpretasi, dll.

5. Mengenali isyarat verbal dan non verbal yang ditunjukkan oleh pasien.

6. Mengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang jelas, atau yang membutuhkan suatu keterangan tambahan.

7. Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan yang dibuat pasien untuk memverifikasi pengertian anda. Mintalah pasien untuk mengkoreksi pernyataan anda, atau mintalah pada pasien untuk memberikan keterangan tambahan bila diperlukan.

8. Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah dipahami. Hindari menggunakan istilah – istilah medis yang tidak dipahami pasien.

9. Buatlah urutan waktu suatu kejadian.

CONTOH KASUS Seorang laki-laki umur 24 tahun mengeluh nyeri pinggang. Anamnesis yang sistematis adalah : Dengan menggunakan pertanyaan terbuka, galilah mengenai keluhan utama pasien, yaitu pada kasus ini adalah :

Nyeri pinggang. Pada penggalian informasi lebih lanjut tanyakan :

1. Lokasi nyeri : pertengahan daerah lumbal kadang-kadang menjalar ke tungkai atas dan kaki kanan

2. Onset & kronologi : berangsur-angsur sejak bekerja di kebun, sudah dirasakan selama 3 hari, memburuk waktu sore, membaik waktu pagi.

3. Kuantitas nyeri : ringan, namun tidak dapat bekerja, karena rasa kurang nyaman

4. Kualitas nyeri : nyeri tumpul.

5. Faktor pemberat : bertambah nyeri bila digerakkan, masuk kendaraan dan batuk,

6. Faktor peringan : bila diam terlentang.

7. Gejala yang menyertai : kaku Sistem saraf perifer : Tidak ada kelemahan atau perubahan sensorik Sistemik : Tidak ada demam

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat jatuh disangkal

- Riwayat batu ginjal disangkal

Riwayat sosial: Pasien tinggal sendiri, bekerja sebagai salesman, dalam sepekan pada akhir minggu mengelola sebuah peternakan kecil., hobi bermain bowling.

Keuangan : Tidak mempunyai asuransi kesehatan.

11 CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN ANAMNESIS/ HISTORY TAKING

No ASPEK PENILAIAN SKOR 0 1 2

MEMBUKA WAWANCARA

1 Menyapa pasien

2 Memperkenalkan diri

3 Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien

4 Mengidentifikasi dan mengkonfirmasi permasalahan pasien

5. Menegosiasikan agenda konsultasi ANAMNESIS

6 Menanyakan identitas penderita

7 Menanyakan keluhan utama

8 Menanyakan lokasi

9 Menanyakan onset dan kronologi

10 Menanyakan kualitas keluhan

11 Menanyakan kuantitas keluhan

12 Menanyakan faktor-faktor pemberat

13 Menanyakan faktor-faktor peringan

14 Menanyakan gejala penyerta

15 Menanyakan riwayat penyakit dahulu

16 Menanyakan riwayat kesehatan keluarga

17 Menanyakan riwayat sosial ekonomi

18 Menanyakan kebiasaan pribadi

19 Penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien

20 Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat

21 Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat MENUTUP WAWANCARA

22 Menanyakan pada pasien apakah ada hal yang terlewat

23 Menutup wawancara dengan membuat suatu ringkasan

24 Membuat kesepakatan dengan pasien (contracting) SAMBUNG RASA DENGAN PASIEN

25 Menunjukkan tingkah laku (non verbal) yang sesuai

26 Bila melakukan kegiatan lain (misal melihat catatan atau menulis), tidak sampai mengganggu proses wawancara dengan pasien.

27 Tidak menghakimi

28 Memberikan empati dan dukungan terhadap pasien

29 Tampak percaya diri KETERAMPILAN MENSTRUKTUR WAWANCARA

30. Menggunakan signposting

31 Menjalankan wawancara dengan urutan yang logis/ tepat

32 Memperhatikan waktu

JUMLAH SKOR

12 Keterangan :

0 Tidak dilakukan mahasiswa

1 Dilakukan, tapi belum sempurna

2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100% 64

13 PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

(Oleh: Sugiarto*, Dhani Redjono*, Yuliana HS)

A. PENDAHULUAN Dalam upaya penegakkan diagnosis, seorang klinisi harus menguasai bagaimana melakukan anamnesis (wawancara) dan pemeriksaan fisik yang sistematis dan benar. Banyak hal yang dapat digali pada anamnesis sehingga dengan anamnesis yang baik, seorang dokter dapat mengarahkan kemungkinan diagnostik pada seorang penderita, sehingga dalam melakukan pemeriksaaan fisik dapat melakukannya secara cermat dan sistematis. Pemeriksaan fisik yang pertama kali dilakukan adalah memeriksa keadaan umum dan tanda vital, kemudian pemeriksaan kepala dan leher.

B. PEMERIKSAAN KEPALA Pada saat melakukan pemeriksaan pada kepala posisi penderita duduk berhadapan dengan pemeriksa dengan mata sama tinggi dengan penderita. Pertama kali yang dilihat adalah bentuk dan ukuran kepala, apakah terdapat hidrosefalus, mikrosefalus atau mesosefal, apakah terdapat tonjolan tulang, apakah terdapat asimetri pada kepala dan wajah.

C. PEMERIKSAAN WAJAH Pada pemeriksaan ini dapat dilihat apakah pucat, sianosis atau ikterik. Pucat kemungkinan adanya insufisiensi aorta atau anemia, sianosis mungkin terjadi pada penderita dengan cacat jantung bawaan dan ikterik mungkin dapat disebabkan oleh hepatitis atau tumor pankreas.

14 Penampilan wajah sering merupakan ciri suatu penyakit, misalnya fasies leonina yang terjadi pada penderita kusta. Wajah mongoloid maupun pada penyakit Parkinson sangat khas, yaitu wajah tanpa ekspresi/ wajah topeng. Adanya asimetri wajah menunjukkan kemungkinan adanya kelumpuhan pada syaraf kranial terutama nervus fasialis atau Bells palsy. Asimetri pada wajah dapat mengarahkan adanya kelainan pada kelenjar parotis akibat parotitis ataupun tumor pada parotis.

Berbagai penyakit wajah: facies mongoloid pada Down Syndrome,

paralisis nervus facialis pada Bells Palsy, parotitis, facies leonina pada Morbus Hansen , Malar rash pada SLE 15

Sourrce :

Untuk info Herbal hubungi :

Rumah Sehat Thera Afiat

Jl. Kelapa Sawit Blok D/D No. 15

Samping Pusat Kajian Al Quran dan Informasi Islam

Kelapagading

Jakarta Utara

Telp./WA 08111494599

08788 3171247

Pin 28303BAC